主诉

突发意识障碍2.5小时。

现病史

患者于2.5小时前无明显诱因突然出现意识丧失，呼之不应，无呕吐，无肢体抽搐，无大小便失禁，院外未做诊治，急来我院就诊，行颅脑CT检查示“蛛网膜下腔出血”，急诊科遂以“蛛网膜下腔出血”收住我科。现患者深昏迷状态，未进食水，未解大小便。

既往史

既往“高血压”病史20年，自服药物治疗，具体不详。肺结核病史1年，经过系统治疗。否认“糖尿病、心脏病” 病史。否认“肝炎”病史。否认手术、外伤、输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史不详。

查体

T：36.6℃，P：72次/分，R：18次/分，BP：150/113mmHg
发育正常，营养中等，深昏迷，查体不合作。全身皮肤粘膜无苍白，无黄疸，皮肤弹性差，未见肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，眼球固定，对光反射消失。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动。口唇无苍白，颊粘膜无溃疡、白斑。颈抵抗，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形。胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。胸式呼吸，双侧呼吸动度一致，肋间隙无增宽。语颤无增强及减弱，无捻发感及胸膜摩擦感。双肺叩诊清音，肺肝浊音介于右锁骨中线第五肋间。双侧呼吸音清晰，下野闻及细小湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律72次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及逆蠕动波，腹部无肌紧张，肝脾肋下未触及，叩诊无移动性浊音，肠鸣音4-6次/分，未闻及气过水声及金属音。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形。神经外科情况：深昏迷，查体不合作，双瞳孔等大同圆，直径约2mm，对光反射消失。四肢肌张力正常，双上肢刺痛无反应，双下肢刺痛伸直。角膜反射、腹壁放射、肱二、三头肌腱反射、膝腱反射消失，颈项略抵抗，双侧病理征阴性。GCS：5分。Hunt＆Hess分级：5级。

辅助检查

颅脑CT示：蛛网膜下腔出血，继发性脑室出血。

初步诊断

1.自发性蛛网膜下腔出血；2.继发性脑室出血；3高血压

诊断依据

1.老年女性，既往高血压病史，本次发病突然，且病情重； 

2.深昏迷，查体不合作，双瞳孔等大同圆，直径约2mm，对光反射消失。四肢肌张力正常，双上肢刺痛无反应，双下肢刺痛伸直。角膜反射、腹壁放射、肱二、三头肌腱反射、膝腱反射消失，颈项略抵抗，双侧病理征阴性。GCS：5分。 

3.颅脑CT示：蛛网膜下腔出血，继发性脑室出血。

鉴别诊断

1.脑内血肿：主要表现为持续昏迷或者昏迷进行性加重，清醒病人可伴有头痛，恶心、呕吐，偏盲、对侧肢体偏瘫及偏身感觉等障碍，可以出现瞳孔改变，头颅CT表现为血肿高密度，本例患者临床症状与脑出血类似，通过颅脑CT检查可以鉴别。 

2.脑梗死：大多数患者是在静息状态下发病，昏迷不常见，且往往表现为半身肢体活动障碍。发病初期颅脑CT检查结果可正常。

诊治经过

入院后完善检查，急症在全身麻醉下行左侧侧脑室钻孔体外引流术，术后给予脱水、营养神经等药物治疗。术后第二天患者神志转清，四肢肌张力正常，有遵嘱活动，肌力约III级，脑室引流管引流出约150ml血性液体。此时患者评分为：GCS14分。Hunt＆Hess分级：2级。 继续完善检查，除外手术禁忌症，于入院后第三天行脑血管造影检查示：基底动脉尖动脉瘤，双侧颈内动脉闭塞。并在全身麻醉下行基底动脉尖动脉瘤支架辅助弹簧圈栓塞术，手术顺利。术后在重症监护病房治疗20余天后转入普通病房继续治疗。后又经积极治疗，转入康复医学科康复治疗。视后续病情变化决定是否行颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术。

诊断结果

1.基底动脉尖动脉瘤；2.自发性蛛网膜下腔出血；3.继发性脑室出血；4.颈内动脉闭塞（双侧）5.高血压

自发性蛛网膜下腔出血属于神经外科中的重症，死亡率高。该患者发病时即昏迷，病情重，随时可能呼吸、心跳停止，入院后立即给予脑室外引流手术，向**引流脑脊液，降低颅内压力，防止脑积水发生。好在手术及时、顺利，患者于手术后第二日明显好在，为以后手术赢得宝贵机会。 基底动脉动脉瘤栓塞术本来就是颅内动脉瘤栓塞术中的复杂手术，该患者又合并双侧颈内动脉闭塞，全脑的血供大部分靠椎-基底动脉**，如果发生意外，患者生存的可能性会极低。好在手术顺利完成。 这个病例让我对以后重症蛛网膜下腔出血的治疗有了些许的体会，如果一个蛛网膜下腔出血病人虽然是濒死状态，但双侧瞳孔还没有散大，还有自主呼吸的情况下，可急症给予脑室外引流术，极有可能就会挽救一条生命。些许体会与大家分享，谢谢！