【病案介绍】
现病史
患者缘于8年前无明显外伤出现下腰部经常酸痛，活动受限，反复发作，不能久行久立，无伴畏冷发热，无午后潮热，无夜间痛甚，曾在当地诊所治疗（具体不详），经处理后症状缓解，但仍反复发作。2年前症状加重，发作时间间隔变短，行走500米，坐立30分钟皆不能坚持，间歇性跛行。半个月前无明显诱因，下腰部酸痛加剧，活动受限，休息后可缓解。我院门诊予止痛、中药口服、指导腰背肌功能锻炼等处理后症状未见明显缓解；为进一步治疗，拟“下腰椎不稳症”收住入院。入院以来，患者纳寐可，二便调。
既往史
否认高血压、糖尿病、冠心病等病史
查体
T：36.5℃，P：85次/分，R：18次/分，BP：128/90mmHg
神志清楚、面色尚华、营养中等、发育正常、形体适中、言语清晰、气息平顺、气味如常、步行入科、自动体位、对答切题，舌质红，苔薄白，脉弦；全身皮肤黏膜无黄染，颈前三角、颈后三角、锁骨上、腋窝、腹股沟等浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，五官端正，双瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，口唇无紫绀，颈软无抵抗和压痛，双甲状腺无肿大，气管居中。胸廓左右对称，两肺叩诊未见明显实变，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心浊音界无扩大，心律85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部软，无压痛、反跳痛，腹肌不紧张，肝肾区无叩击痛，肝脾肋下未及，听诊肠鸣音正常，移动性浊音阴性。肛门外生殖器未见明显异常。脊柱四肢、神经系统检查见专科检查。
专科查体：腰椎生理曲度加大，腰椎前屈、后伸活动受限，腰后伸试验阳性，腰椎棘突间隙未及明显台阶感；腰4/5、腰5/骶1棘突间隙压痛，叩击痛阳性，直腿抬高试验双侧皆可达70°，双下肢肌力、肌张力大致正常，双下肢皮肤触痛觉正常。双膝腱反射、跟腱反射存在，病理征未引出。
辅助检查
腰椎MRI：腰椎退行性变伴下腰椎不稳，L4/5及L5/S1椎间盘突出，L3/4椎间盘膨出。
X线：腰椎退行性改变。腰4-5椎间盘突出，建议CT或MRI进一步检查。
【诊治过程】
初步诊断
1.下腰椎不稳症
2.腰椎间盘突出症（L4/5、L5/S1）
诊断依据
主诉：下腰部酸痛8年，加重2年，加剧半个月
查体：腰椎生理曲度加大，腰椎前屈、后伸活动受限，腰后伸试验阳性，腰椎棘突间隙未及明显台阶感；腰4/5、腰5/骶1棘突间隙压痛，叩击痛阳性，直腿抬高试验双侧皆可达70°，双下肢肌力、肌张力大致正常，双下肢皮肤触痛觉正常。双膝腱反射、跟腱反射存在，病理征未引出。
辅助检查：腰椎MRI：腰椎退行性变伴下腰椎不稳，L4/5及L5/S1椎间盘突出，L3/4椎间盘膨出。
鉴别诊断
1.坐骨神经痛：坐骨神经痛常放射到小腿及足背，且其有神经根**症状，坐骨神经痛常伴有腱反射异常和神经分布区感觉改变。本病无以上症状，故可鉴别。
2.腰椎结核：腰椎结核的患者多有全身结核中毒症状，伴有较长期的腰部钝痛，多呈持续疼痛。下肢痛因病灶部位而不同，腰5、骶1处结核可引起腰5～骶1神经根支配区痛，表现为一侧或两侧痛。检查可见腰部保护性强直，所有活动受限，活动时痛重。后期椎骨楔形压缩，进而可出现后凸畸形。髂凹部或腰三角处能扪及寒性脓肿。有区域性感觉运动障碍、腱反射改变、肌萎缩，只影响一条神经根者很少。化验检查血沉增快。于X线平片显示：椎体相邻缘破坏、椎间隙变狭、腰大肌影增宽或边缘不清。鉴别困难者应行MR检查，均可确诊。
诊治经过
入院后完善相关检查，给予止痛消肿处理，患者症状未见明显缓解，排除手术禁忌症，在全麻下行后路腰4/5,腰5/骶1髓核摘除+椎弓根钉内固定+植骨融合术，术后抗感染、消肿、止痛、补液等处理，并配合中医理疗促进炎症消退。嘱托患者下地时候腰围保护下活动。2周拆线后出院。
诊断结果
1.下腰椎不稳症
2.腰椎间盘突出症（L4/5、L5/S1）
【分析总结】
临床上腰痛病人很多，导致腰腿疼的主要原因是退变性腰椎不稳。常伴有严重的下腰痛，严重的马尾神经受损，下肢根性疼痛。下腰椎不稳症需要和很多疾病鉴别。文献认为腰椎不稳症概念为: 在正常生理负荷下，腰椎运动阶段超过正常范 围并表现出异常活动 及因此引发的一系列临床症状。腰椎不稳的诊断依赖于临 床表现及影像学检查。当患者急性发作时，下腰痛伴臀部及下肢后外测的放射痛，腰围及卧床后症状减轻或消失，这种 情况具有动力性诊断意义，应结合动力位平片进行诊断。对 于上下椎体相对移位在屈伸侧位片上大于 3 mm ，在腰椎侧 弯正位片上移位大于 2 mm 时即有诊断学意义。CT/MRI可从多平面显示脊柱的移位和脊髓受压情况，对腰椎不稳的诊断具有重要的意义。该病例，椎体滑脱、椎体高度丢失、动力位不稳。结合临床的症状考虑下腰椎不稳症，通过手术解除神经压迫，重建椎体稳定，患者术后疼痛缓解明显。
病例来源：爱爱医
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全部评论
手术指征不明确
1没有动力位片，2间歇性跛行是椎管狭窄的表现，核磁没显示，3腰椎间盘突出症诊断依据?