主诉

剖宫产后再孕9月余

现病史

既往史

查体

身高160cm  体重71kg 一般情况：神清，精神可，纳寐可，二便调。孕期体重增加。 皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，无皮疹、出血点、蜘蛛痣及肝脏，皮肤弹性好。 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅外形无畸形，双眼睑无水肿，眼球活动正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔直径等大，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛。鼻翼无扇动，通气畅，嗅觉无异常，鼻窦区无压痛。口角无歪斜，口唇无紫绀，伸舌居中。双扁桃体无肿大，咽部无充血。 颈部：颈无强直，两侧对称，无颈静脉怒张，未见动脉异常搏动。气管居中，甲状腺不肿大，无结节、 触痛，未闻及血管杂音。 胸部：胸廓：外形无畸形，两侧对称，双侧**半圆形，无触痛，未及包块，**无凹陷肋间隙正常，无扁平胸、鸡胸及漏斗胸，无局部隆起或凹陷，无静脉曲张。运动正常。局部无压痛。   肺脏：呼吸运动两侧一致，呼吸运动正常。两侧呼吸运动度相等，语颤一致，无胸膜摩擦感。叩诊 双肺呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。   心脏：心尖搏动波动范围正常。心前区无抬举样搏动。未触及震颤及心包摩擦感。叩诊叩心界无扩大，HR74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 周围血管：无毛细血管搏动、枪击音及水冲脉，动脉无异常搏动。 腹部：腹隆如孕月，下腹正中耻骨联合上二横指可见一长约12cm陈旧性手术疤痕，无压痛，腹壁未见静脉曲张。无肠型、蠕动波。腹部可及宫缩，肝脾触诊未触及。肝颈静脉回流征阴性。肝肾区无叩痛。肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音。 外生殖器、肛门、会阴：女性外生殖器，肛门会阴未见异常。 脊柱四肢:脊柱呈生理性弯曲，各椎体无压痛及叩击痛。肋脊角无压痛。四肢无畸形，关节活动自如， 关节无红肿，下肢无静脉曲张，无杵状指、趾。桡动脉、足背动脉搏动存在。双下肢轻度水肿。 神经系统:四肢肌力及肌张力正常。肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常。病理反射未引出。 

专科情况：宫高32cm,腹围104cm,单胎头位，已入盆，无宫缩，子宫下段无压痛，胎心音130次/分，有力。骨盆外测量各径线正常，外生殖器外观无异常，无阴道流血、流水样液。阴查：宫颈管未消，质软，居中，宫口未开，头先露棘上3cm，胎膜未破，坐骨棘平伏，尾骨弧度中，骶尾活动可，坐骨切迹可容三横指。

辅助检查

入院前最近一次检查：孕36周时胎儿B超提示：宫内妊娠，单活胎，头位，胎儿双顶径8.6cm，头围31.8cm，腹围33.0cm，股骨长6.9cm，羊水指数12.5cm，胎盘着床于前壁，厚度3.4cm，成熟度I-II级。子宫肌壁下段最薄处约2.0cm。

初步诊断

诊断依据

鉴别诊断

诊治经过

1.入院后于完善相关术前检查，监测胎儿反映情况，予术前准备。 

2.入院第二天上午行剖宫产，麻醉成功后，取耻骨联合上方两横指原手术疤痕做一长约12cm的横切口，切除原有疤痕，分离腹直肌，见筋膜与腹膜粘连融合，分离后进入腹腔，见子宫增大，色泽正常，下段菲薄。在子宫下段作一横行小切口先进入宫腔，止血钳钳破羊膜行人工破膜见羊水Ⅰ°混浊，吸净，量约800ml，之后向两侧延长切口约10cm。胎位为枕右横位已入盆，手法将胎儿头复位后托起娩出，常规吸净口鼻羊水粘液，断脐后交台下处理。徒手剥离取出胎盘，见脐带附着于胎盘边缘，无血管断裂，无副胎盘，检查胎盘小叶及胎膜完整。清理宫腔后查子宫切口无继发裂伤，予可吸收线连续缝合子宫切口，缝合时注意缝线**透子宫内膜层，避免留空腔。查双侧附件无异常，吸净腹腔渗血，清点手术器械和敷料无遗漏，逐层缝合腹膜、腹肌及腹壁切口，皮肤切口予可吸收线皮内美容缝合。术毕检查腹壁皮肤切口缝合处无出血。术毕子宫收缩可，质硬，宫底平脐，**内有积血200ml，无明显活动性出血。术中输液1500ml，出血300ml，有尿100ml，色清。 

3.术后约1个半小时后，孕妇诉阴道流血量多，查子宫软，子宫掏出大量积血，刺激子宫促子宫收缩时排出较多积血块，并有较多活动性**出血，术中已检查明确无胎盘胎膜组织残留，出血原因考虑为宫缩乏力，立即予以持续**子宫，卡贝缩宫素注射液肌注、米索前列醇片塞肛促进子宫收缩减少出血，予**磷酸钠注射液20mg静推预防羊水栓塞。经处理出血量减少，后出血仍然稍多，但无血块，又予冰敷子宫促收缩。术中术后产妇共失血约1250ml，为预防急性失血导致腺垂体功能减退，影响产妇此后性腺功能，予输红细胞4U、新鲜冰冻血浆400ml、冷沉淀10U以改善血液携氧能力、补充凝血因子预防发生凝血障碍而导致出血难止，促进产后恢复。 

4.术前术后予头孢呋辛钠静脉用药预防术后感染。其他对症治疗：促子宫复旧、帮助母乳喂养新生儿、促腹部切口愈合、营养支持、早下床活动预防产后血栓性疾病的发生等。 

5.术后第六天腹部切口愈合良好，新生儿无异常，予出院归家继续产后康复。继续服用治疗贫血药物。

诊断结果

1.剖宫产史的妊娠；2.经选择性的剖宫产分娩；3.无张力性产后出血；4.产褥期重度贫血；5.球拍状胎盘；6.单胎活产；7.孕38周+3天孕3产2

1.产妇为剖宫产后再孕者，第一胎剖宫产原因不详，本次怀孕期间无异常表现。入院后复查胎儿B超未提示子宫下段疤痕处厚度，对于剖宫产后再孕，孕足月时子宫疤痕处厚度多少才能安全经**分娩无一个标准数据，因此，此疤痕处肌层厚度不是绝对的剖宫产指征，如果孕妇有意愿要**分娩，根据入院后的各项检查，仍是有机会**试产，**分娩过程中，有可能会因为子宫收缩强，子宫疤痕处弹性差而发生先兆子宫破裂或者子宫破裂，胎儿宫内窘迫，大出血，胎盘早剥等危险，孕妇及家人均不愿意承担这些风险，入院时也明确表态了择期剖宫产分娩的意愿。因此予剖宫产，术中发现胎儿以枕右横位入盆，入盆径线较大，此胎方位下，即便经**分娩，也有很大可能因为胎头下降受阻，导致试产失败而中途改行剖宫产。
2.术中出血不多，术后因为子宫收缩乏力导致产后出血并发重度贫血，宫缩乏力是疤痕子宫择期剖宫产后常见的一个情况，容易导致严重的产后出血，重者可致产妇腺垂体功能受影响而使卵巢萎缩，提前衰竭，甚至因严重失血而死亡。因此术后严密观察产妇子宫收缩情况以及**流血情况至关重要，早发现、早处理，贫血程度严重应予输成分血快速改善贫血状态，将失血的量以及危害降至最低，
3.球拍状胎盘：胎盘是正常的，有问题的脐带的插入部位不正常，脐带插入胎盘时附着于胎盘边缘上，而血管的数目以及位置是正常的。诊断脐带插入异常的最佳时间是在孕中期的初期，但是本例患者是在孕23周系统胎儿排畸检查时发现的，B超对脐带插入异常的检出率约40%左右。入院后的B超检查就没有提示胎盘脐带插入异常的情况。术后检查胎盘证实是球拍状胎盘。与帆状胎盘相比球拍状胎盘风险更小一些的，它发生前置血管的概率要低于帆状胎盘的，本例胎盘无血管前置，血管是插入在胎盘边缘上，有脐带的保护，不容易发生伴随胎膜破裂而出现的血管破裂，在理论上说是不影响**分娩的。