主诉

停经39周,发现血糖异常增高3个月

现病史

既往史

查体

发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自动体位，神志清楚，精神状态良好，语音清晰，查体合作，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹、皮下出血，下腹部见横向剖宫产术瘢痕，长约12cm，无皮下结节，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓未见异常，胸骨无压痛，胸部正常对称，**凸。呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心律82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹膨隆，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未见异常，4次/分。脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节未见异常，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。 

专科情况：宫底高度40.0cm，腹围113.0cm，估计胎儿大小3900.00g，胎方位左枕前(LOA)，无宫缩，先露头，已衔接，胎心音140次/分。阴检：未查。骨盆测量：髂前上棘间径24.0cm，髂嵴间径26.0cm，骶耻外径19.0cm，坐骨结节间径9.0cm。

辅助检查

产检资料：血分析、尿分析、凝血四项、肝功八项及生化八项均无明显异常。地贫检查正常、G-6-PD正常。妊娠甲功三项：TSH 1.645mIU/L  FT4 8.41pmol/L  TPO 28.71IU/ml。 血型“O”型，RH阳性。TRUST阴性、HIV阴性、HCV阴性，乙肝五项示：HBsAg（阴性），HBsAb（阴性），HBeAg（阴性）,HBeAb（阴性）,HBcAb（阴性） 唐氏筛查：21-三体综合征：低风险，18-三体：低风险，开放性脊柱裂：低风险。 糖耐量试验：4.97-10.54-8.63mmol/L;2020-2-20新型冠状病毒RNA检测:阴性;胸片未见明显异常。 2020年02月01日本院二维彩超：宫内妊娠，单活胎，胎儿脐动脉血流频谱测值正常（BPD92mm，HC332mm，AC339mm，FL74mm，AFV72mm，AFI170mm，胎盘位于后壁，厚46mm，成熟度II度，S/D1.88，胎儿估重3287g+/-480g）。 2020年2月15日彩超提示：宫内妊娠，单活胎。脐动脉血流频谱测值正常范围。胎儿超声四项生物物理评分总分：8分（BPD约 97mm，HC约 348mm，AC 360mm，FL 74mm。羊水暗区63mm，羊水指数180mm，约3840g±510g）。

初步诊断

诊断依据

1.妊娠期糖尿病：糖耐量试验：4.97-10.54-8.63mmol/L 

2.妊娠合并子宫瘢痕：下腹部见横向剖宫产术瘢痕，长约12cm，既往剖宫产一次。 

3.高龄经产妇妊娠监督：年龄超过35岁。 

4.妊娠合并巨大儿?：宫底高度40.0cm，腹围113.0cm，估计胎儿大小3900.00g。2020年2月15日彩超提示：宫内妊娠，单活胎。脐动脉血流频谱测值正常范围。胎儿超声四项生物物理评分总分：8分（BPD约 97mm，HC约 348mm，AC 360mm，FL 74mm。羊水暗区63mm，羊水指数180mm，约3840g±510g）。

鉴别诊断

1.糖尿病合并妊娠：为孕前糖尿病的基础上合并妊娠，占妊娠合并糖尿病中10%，此患者孕前无糖尿病，妊娠后才发现有糖尿病。 

2.胎儿生长受限：胎儿大小低于正常孕龄的第10百分位数，此患者大于第90百分位数。

诊治经过

诊断结果

1.此患者年龄超过35岁，妊娠期肥胖，既往有多次妊娠史，分娩过巨大儿，这些都是妊娠期糖尿病的高危因素，并且患者既往已经因巨大儿行剖宫产一次，此次根据宫高及彩超情况，考虑巨大儿的可能性很大，若**试产可能出现头位难产，手术助产或急诊剖宫产术分娩的机会明显增高；可能出现肩难产，新生儿臂丛神经损伤，锁骨骨折及新生儿颅内出血，甚至胎死宫内。产妇易出现子宫收缩乏力、产程延长；产后宫缩乏力，产后大出血；胎先露长时间压迫产道，容易发生尿瘘或粪瘘；可能发生严重的**损伤和会阴裂伤，甚至子宫破裂；失血性贫血、失血性休克，DIC，心、肝、肾等重要脏器功能损害，严重者需切除子宫，甚至危及患者生命安全。此时建议剖宫产术终止妊娠。 

2.对于此患者孕期经过运动饮食调控血糖良好，无使用胰岛素，入院后监测血糖及尿酮体都良好，入院后仍无需使用胰岛素；对于有使用胰岛素的患者，需要在剖宫产当日停止皮下注射所有胰岛素，改用小剂量胰岛素持续静脉滴注。