主诉

发现双侧颈部肿物1月余

现病史

入院前1月余无意间发现双侧颈部肿物，约核桃大小。自觉呼吸、吞咽通畅，无颈前区异物感、颈部浮肿，无怕热、多汗、多食、易饥、易怒，无纳差、消瘦、声嘶、眼睑下垂。日常饮食、睡眠、大小便正常。未行治疗。2天前于外院查甲状腺彩超示：1.甲状腺双侧叶混合性结节，TI-RADS分类：3类；2.甲状腺内囊性结节，TI-RADS分类：2类；3.双侧颈部未见明显异常淋巴结。今为求进一步诊治就诊我院，门诊拟“双侧甲状腺肿物”收住院。

既往史

既往健康状况一般。无"高血压"、"心脏病"、"脑血管意外"等心脑血管疾病史，无"病毒性肝炎"、"肺结核"、"伤寒"等重要传染病史，无"肺炎"、"慢性支气管炎"、"哮喘"等肺疾病史，无"急慢性肾炎"、"肾衰"等肾疾病史，无"糖尿病"、"甲状腺机能亢进"等内分泌系统疾病史，无手术、外伤、输血史，无食物及药物过敏史。

查体

T：36.5℃，P：86次/分，R：20次/分，BP：125/78mmHg
发育正常。营养中等。神志清楚。精神良好。正常面容。自动体位。查体合作。全身皮肤黏膜色泽正常，无皮疹，无皮下出血，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。耳前、耳后、枕骨下区、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟等浅表淋巴结未触及。头颅大小正常，形态正常。头发分布正常。眼睑无水肿，睑结膜无苍白，球结膜无充血，巩膜无黄染。双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，瞳孔对光反射灵敏。耳廓无畸形，无外耳道分泌物，无乳突压痛，无听力障碍。无鼻翼扇动，鼻腔无分泌物，无副鼻窦压痛。口唇无发绀、苍白。无缺齿、龋齿。咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。声音无嘶哑。颈部：详见专科情况。胸廓无畸形，双侧胸部大小对称，乳头及乳晕处无异常分泌物，无胸骨叩痛。 双侧呼吸运动对称，无异常。双肺触觉语颤对称相等，无皮下捻发感。双肺叩诊正常清音，无异常叩诊音，双肺听诊未闻及干湿性啰音。未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线内0.5CM上。心尖搏动触诊无异常，无触及震颤以及心包摩擦感，心界叩诊相对浊音界无扩大，心律86次/分，心律齐，心音有力，无异常，无附加心音，P2=A2，各瓣膜听诊区未闻及杂音。脉率86次/分，脉律整齐，无周围血管征。腹外形平坦，无胃型，无肠型，无腹壁静脉曲张，无手术疤痕，腹肌触诊柔软，无压痛，无反跳痛。肝右肋下未触及。墨菲氏征呈阴性。脾左肋下未触及。双肾区无叩痛。无腹部包块。肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音呈阴性。肠鸣音4次/分，无气过水声，无血管杂音。外生殖器未见畸形。肛门指诊无疼痛、未触及肿物，指套退出未见染血及异常分泌物。脊柱生理弯曲存在，四肢无畸形、水肿，关节无肿痛，活动正常，无杵状指(趾)。四肢肌力及肌张力正常，双侧腹壁反射及膝健反射正常，克氏及布氏征阴性，双侧巴氏征、奥本海姆氏症、查多克氏症、戈登氏症及霍夫曼氏症未引出。 专科情况 神志清楚，双眼无突出，双锁骨上、颈部等浅表淋巴结未触及。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，皮肤未见红肿，颈部活动自如。双侧甲状腺均可触及一肿物，约3.5cm×3.0cm大小，界清，表面光滑，质中，无压痛，可随吞咽上下移动，未闻及血管杂音。

辅助检查

甲状腺彩超示：1.甲状腺双侧叶混合性结节，TI-RADS分类：3类；2.甲状腺内囊性结节，TI-RADS分类：2类；3.双侧颈部未见明显异常淋巴结。

初步诊断

双侧甲状腺肿物

诊断依据

患者中年女性，发现甲状腺肿物1月余。查体：神志清楚，双眼无突出，双锁骨上、颈部等浅表淋巴结未触及。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，皮肤未见红肿，颈部活动自如。双侧甲状腺可触及一肿物，约3.5cm×3.0cm大小，界清，表面光滑，质中，无压痛，可随吞咽上下移动，未闻及血管杂音。

鉴别诊断

目前诊断甲状腺肿物成立，性质考虑为一下几种可能：1.甲状腺腺癌：一般单发，肿物质地较硬，表面粗糙，边界不清，甲状腺B超为实性占位，手术病理有助诊断；2.结节性甲状腺肿：肿物质地中度，与周围边界清楚，手术病理检查有助诊断；3.桥本氏病：肿物质地韧，与周围边界欠清楚，暂不考虑该诊断。

诊治经过

入院后完善相关检查，无明显手术禁忌，以双侧结节性甲状腺肿，在颈丛阻滞麻醉下行双侧甲状腺大部切除术，麻醉用0.375%布比卡因15ml，麻醉显效后不久病人出现声音嘶哑、呼吸困难、烦躁不安，立即面罩加压吸氧，15分后病人稍安舒，开始手术。术后回病房不久即出现呼吸急促，发绀，心律150次/分钟，面罩加压吸氧亦不能缓解。床边胸片示肺水肿，考虑可能出现急性呼吸窘迫综合征**S，立即进行气管内插管，见有大量粉红色泡沫样液溢出。接麻醉机迸行呼气末正压通气，用多巴胺维持血压，快速输入白蛋白及血浆，用适量的肾上腺皮质激素和有效的抗生素。4小时后气管插管内粉红色泡沫样液溢出明显减少，继续ICU监护。24小时后病人的呼吸和循环逐渐平稳，趋于正常。半月后病人痊愈出院。

诊断结果

1.双侧结节性甲状腺肿 2.急性呼吸窘迫综合征