主诉

上腹痛1天，加重并发热4小时。

现病史

患者1天前无明显诱因出现上腹痛，为阵发刀割样绞痛，无背部放射痛，伴恶心欲呕，无咳嗽咳痰及胸痛，无胸闷心悸及气促，患者未予处理，腹痛逐渐加重，性质同前，4小时前患者出现寒颤发热，最高体温39.7℃，伴有黄疸，自行口服“莲花峰”无效，遂就诊我院发热门诊，查血常规五分类：白细胞(WBC)，6.1*10^9/L，嗜中性粒细胞比例(NE%)，86.6%，嗜中性粒细胞绝对值(NE#)，5.3*10^9/L，淋巴细胞数(LYM#)，0.7*10^9/L；查流感A+B阴性。查胸部+上腹部CT提示：1.拟胆总管末段结石伴肝内外胆管扩张，胰管扩张。2.胰腺稍饱满。3.胆囊未见明确显示。4.拟肝S4b段斑点钙化灶/结石；拟十二指肠降段憩室，右半结肠多发小憩室，右肾结石。5.胃窦部壁较厚，升结肠局部管壁稍厚。6.拟左下肺叶前内基底段少许慢性炎症。7.拟双上肺叶少许纤维增殖灶，双肺尖胸膜下数个肺大疱形成。8.心脏增大，以左室为主，主动脉及冠状动脉硬化。遂转至急诊科，急诊科拟“胆总管结石”收入我科。发病以来，患者神志清楚，精神萎靡，大便干结，黑色，小便深黄色，近期体重无明显增减。

既往史

30+年前在外院行“开腹胆囊切除术”。平素身体健康状况一般,否认“肝炎、结核、菌痢、伤寒”等传染病史，否认输血、外伤史，否认食物、药物过敏史,预防接种史不祥。

查体

T：37℃，P：18次/分，R：82次/分，BP：130/80mmHg

发育正常，营养中等，急性痛苦病容，自主体位，平车推入病房，神志清楚，查体合作。巩膜黄染，无蜘蛛痣，无皮下出血点。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，颜面无肿胀；双侧眼睑无闭合障碍，巩膜无黄染；双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏；口唇无发绀，伸舌居中，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，未见颈静脉怒张；气管居中，双侧甲状腺不大。胸廓无畸形，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无异常隆起，未触及震颤，心律108次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，关节活动自如，四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。    

专科情况：巩膜黄染，腹部平坦，上腹部见陈旧性手术疤痕，无腹壁浅表静脉曲张，未见胃肠型。腹肌软，上腹压痛，伴有反跳痛，肝脾肋下未触及，胆囊未扪及，Murphy's征阴性；肝区、双肾区无叩痛，移动性浊音阴性（-）；肠鸣音约3次/分。

辅助检查

胸部+上腹部CT提示：1.拟胆总管末段结石伴肝内外胆管扩张，胰管扩张。2.胰腺稍饱满。3.胆囊未见明确显示。4.拟肝S4b段斑点钙化灶/结石；拟十二指肠降段憩室，右半结肠多发小憩室，右肾结石。5.胃窦部壁较厚，升结肠局部管壁稍厚。6.拟左下肺叶前内基底段少许慢性炎症。7.拟双上肺叶少许纤维增殖灶，双肺尖胸膜下数个肺大疱形成。8.心脏增大，以左室为主，主动脉及冠状动脉硬化。血常规五分类：白细胞(WBC)，6.1*10^9/L，嗜中性粒细胞比例(NE%)，86.6%，嗜中性粒细胞绝对值(NE#)，5.3*10^9/L，淋巴细胞数(LYM#)，0.7*10^9/L。流感A+B阴性。

初步诊断

1.急性胆源性胰腺炎？2.胆总管结石并胆管炎；3.胆囊切除术后；4.十二指肠憩室；5.结肠憩室；6.右肾结石；7.双肺肺大疱。

诊断依据

1.老年男性，因“上腹痛1天，加重并发热4小时”入院。2.巩膜轻度黄染，腹部平坦，上腹部见陈旧性手术疤痕，无腹壁浅表静脉曲张，未见胃肠型。腹肌软，上腹压痛，伴有反跳痛，肝脾肋下未触及，胆囊未扪及，Murphy's征阴性；肝区、双肾区无叩痛，移动性浊音阴性（-）；肠鸣音约3次/分。3.胸部+上腹部CT提示：1.拟胆总管末段结石伴肝内外胆管扩张，胰管扩张。2.胰腺稍饱满。3.胆囊未见明确显示。4.拟肝S4b段斑点钙化灶/结石；拟十二指肠降段憩室，右半结肠多发小憩室，右肾结石。5.胃窦部壁较厚，升结肠局部管壁稍厚。6.拟左下肺叶前内基底段少许慢性炎症。7.拟双上肺叶少许纤维增殖灶，双肺尖胸膜下数个肺大疱形成。8.心脏增大，以左室为主，主动脉及冠状动脉硬化。血常规五分类：白细胞(WBC)，6.1*10^9/L，嗜中性粒细胞比例(NE%)，86.6%，嗜中性粒细胞绝对值(NE#)，5.3*10^9/L，淋巴细胞数(LYM#)，0.7*10^9/L。流感A+B阴性

鉴别诊断

新型冠状病毒性肺炎：患者发热，需排除新型冠状病毒性肺炎，但患者无新型冠状病毒疫区接触史，无外出，无干咳、乏力症状。血白细胞计数增高，且发热门诊已排除新型冠状病毒性肺炎。

诊治经过

考虑患者为高龄患者，故麻醉采用硬膜外麻醉，取T8-9间隙进行穿刺，向头端置管4cm，以3%可普诺3ml实验剂量，约5min观察无异常，再给予5ml可普诺，10cm后试平面约T4-T12，并辅助爱贝宁静脉镇静药物，地左辛辅助镇痛。麻醉效果可，取平卧位，常规消毒铺巾； 取右侧腹直肌原切口，长约10cm，切除疤痕组织，逐层切开腹壁各层入腹，切口铺巾； 探查腹腔可见上腹部粘连严重，未见明显腹水，肝无黄染，肝叶无明显萎缩，肝质软，左肝及胆囊未见显示，肝十二指肠韧带水肿明显，胆总管稍扩张，直径约1.5cm，胆总管下段触及明显结石，胰腺未见水肿肿胀，大小肠未见异常，结合术前检查，考虑胆总管结石；胆囊结石并胆囊萎缩，决定行胆总管切开取石T管引流术+胆囊切除术；仔细分离大网膜与肝下缘粘连，充分显露肝下缘及肝十二指肠韧带。暴露胆总管，穿刺抽出脓性胆汁样液，穿刺点两侧各缝合一针作为牵引，在两线之间纵行切开胆总管，缝扎出血点，切开胆总管，见粘稠脓性胆汁溢出，取石钳取出胆总管明显结石，冲洗胆总管上段及下段，红色导尿管探查下段胆总管，插入5cm后无法进入，遂术中行胆道镜探查，见胆总管近**处水肿明显，胆道镜勉强通过，探查左右肝管、胆管上段及下段均未见明显结石；于胆总管放置20号T管，间断缝合胆总管切口，检查胆总管切口无渗漏，清洗创面，检查无活动性出血点，于肝下隐窝放置引流胶管1根，引流胶管另戮口自右下腹引出；术毕留置静脉镇痛，安返病房。

诊断结果

1.急性胆源性胰腺炎？2.胆总管结石并胆管炎；3.胆囊切除术后；4.十二指肠憩室；5.结肠憩室；6.右肾结石；7.双肺肺大疱。

对于高龄患者麻醉，首先必须要术前访视病人，了解病人相关情况，应该与患者家属沟通好，把麻醉相关风险告知家属，避免或减少医疗**的发生。麻醉方法选择应该选择对病人影响最小的麻醉方法。尽量减少麻醉对病人呼吸、循环的影响。如无椎管内禁忌，则尽量选用椎管内麻醉，只要控制好麻醉平面在T8以上，对循环和呼吸影响很少。术中应该严密监测血压，心律等生命体征，注意液体容量的补足，高龄病人骨科手术有时候出血较多，加上麻醉阻滞交感神经，容易出现低血压。必要时可给予多巴胺等升压药小剂量维持。术后镇痛也要完善。记得我老师曾经跟我说过，高龄老人病人麻醉就像是站在悬崖边的人，一阵风，一手轻轻的一推，都可以让他跌落下去。所以遇到高龄病人我们要足够重视，保证安全。