一例胸7椎体骨质疏松性压缩骨折行PKP经验浅谈
刘国强骨科-骨外科 主治医师
更新时间：2021-10-25 09:05
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病例摘要
【基本信息】女，73岁，农民
【发病原因】病因不明
【临床诊断】1.胸7椎体骨质疏松性压缩性骨折 2.陈旧性胸椎骨折（T8、T10） 3.骨质疏松症 4.高血压病
【治疗方案】在局麻下行PKP手术
【治疗结果】病情好转
【病案重点】局麻下行PKP手术
【病案介绍】
现病史
患者自述约14天前无明显诱因出现胸背部伴双侧季肋区疼痛，起初未予重视，后于我院就诊，行腰椎MRI示(本院) ;胸椎退行性变; T7椎体压缩性骨折、T8、T10椎体楔形变，予以消炎止疼、营养神经等治疗后症状未见明显减轻。现患者为求进一步治疗特来我院就诊，门诊经查体阅片后以”胸椎骨折、骨质疏松症”收入院。
既往史
患者自述有高血压病史9年，最高血压曾达170/90mnHg，不规律口服吲达帕胺降压治疗，血压控制情况不详。否认有冠心病、糖尿病等其他慢性病病史。否认有肝炎、结核等传染病病史。否认有重大外伤史，否认有手术史及输血史。否认有药物及食物过敏史。预防接种史随当地。
个人史
生于本地，久居该地，工作及居住条件可，否认有外地久居史及疫区、疫水接触史。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无抬游史。否认有烟酒嗜好。 14岁初次月经，50岁绝经，月经期间月经规律，量中等，无痛经。约22岁结婚，育有二子二女，配偶及子女均健康。否认家族遗传病史。
查体
T：36.4℃，P：88次/分，R：22次/分，BP：187/107mmHg
老年女性，神志清，精神可，发育正常，营养良好。自主**，查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿、充血，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳鼻未见畸形， 无异常分泌物。 口唇无发绀，扁桃体无肿大及化脓。颈软，无抵抗， 气管居中，甲状腺未及肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度均等，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性哕音。心律88次/分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛及反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音存在。**、直肠、外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，关节无红肿，无杵状指、趾。双下肢无凹陷性水肿。生理反射存在，病理反射未引出，脊柱及四肢检查见专科情况。
辅助检查
胸腰椎正侧位片:胸腰椎多发椎体楔形样变、腰椎退行性变、骶椎隐裂。
心电图:未见明显异常。
胸椎椎体CT-3D示:胸椎退行性变；T7、8、10椎体楔形变，请结合MRI检查。
腰椎MRI:胸椎退行性变；T7椎体压缩性骨折、T8、T10椎体楔形变。
【诊治过程】
初步诊断
1.胸7椎体骨质疏松性压缩性骨折
2.陈旧性胸椎骨折（T8、T10）
3.骨质疏松症
4.高血压病
诊断依据
1.老年女性，自述有高血玉病史9年，最高血压曾达170/90mmHg，不规律口服吲达帕胺降压治疗，入院后监测血压波动在165-187/90-107mmHg。
2.胸背部伴双侧季肋区疼痛14天。
3.查体:脊柱生理曲度存在，约平胸7椎体棘突及椎旁压、叩痛明显，伴双季助区助间神经放射痛，双下肢、肛周及会阴皮肤感觉无明显异常，肛门括约肌功能正常。双下肢各肌群肌力V级，肌张力不高。余肢体暂未见明显异常。
4.胸腰椎正侧位片:胸腰椎多发椎体楔形样变、腰椎退行性变、骶椎隐裂。
胸椎椎体CT-3D示:胸椎退行性变；T7、8、10椎体楔形变，请结合MRI检查。
腰椎MRI:胸椎退行性变；T7椎体压缩性骨折、T8、T10椎体楔形变。
鉴别诊断
单纯筋伤、软组织损伤:患者表现患处疼痛、肿胀，多无畸形，无轴向叩击痛，X线骨质连续，MRI显示软组织水肿信号，无骨质异常。
病理性骨折:患者骨折多无明确外伤史，平素患处即感疼痛不适，x线可见骨质破坏。
诊治经过
入院后完善相关检查，请心内科会诊，给予硝苯地平控释片口服，排除手术禁忌后择期在局麻下行PKP手术（患者俯卧于透视床上，C臂透视下确认胸7椎体无误后，透视下寻找胸7椎体右侧椎弓根皮肤投影点并做标记。常规碘伏消毒术区皮肤3遍，铺无菌巾单。局麻成功后于胸7椎体右侧椎弓根皮肤投影点外上方做长约0.5cm手术切口，取专用穿刺针行经皮穿刺，C臂透视引导下，经胸7椎体右侧椎弓根穿刺入病变椎体，直达椎体后缘，拔除穿刺针针芯后置入导针，透视位置良好，导针位于椎体前1/3处，拔除穿刺针后置入工作通道。于螺旋加压注射器中吸入碘梅醇造影剂10ml,将球囊经工作通道置入胸7椎体，c臂透视下注射器加压撑开球囊，可见楔形变椎体逐渐撑开，保持压力1分钟，给予球囊扩张时间后，回吸造影剂，收缩取出球囊。调拌骨水泥至糊状，待骨水泥拉丝后期时用专用往射器将骨水泥经胸7椎体右侧椎弓根注入骨水泥约3.0ml.透视下可见椎体高度基本恢复，上下终板完整，骨水泥弥散良好。清点器械纱布无误后，敷料包扎切口，手术完毕，术中出血不多，术后患者生命体征平稳，安返病房。患者胸背部疼痛明显缓解，双下肢活动感觉良好），术后继续消炎止疼、促进钙质沉积抗骨质疏松、降压、活血化瘀等治疗。
诊断结果
1.胸7椎体骨质疏松性压缩性骨折
2.陈旧性胸椎骨折（T8、T10）
3.骨质疏松症
4.高血压病
【分析总结】
此例患者年龄大，在无明显外伤情况下发生压缩骨折，加之影像学上检查显示多阶段楔形变，说明骨质疏松严重，且从季肋区及胸背部疼痛到入院已经口服药物治疗了2周没有任何效果，说明已经无法继续采取保守治疗。（保守治疗须绝对卧床制动，骨质疏松会继续加重，可能非但骨折不能愈合形成慢性疼痛还有可能出现kummell病）
对于高位胸椎骨折行椎体后凸成形术风险较大，难度较高，尤其年龄大骨质疏松严重病人显像不清楚，都成为让人望而却步的重要因素。
通过这例胸7压缩骨折的患者，给大家分享一些简单的经验，希望能对您以后工作起到帮助。
经验浅谈:
1.用网格定位器等定位设备大体定位后，如影像不清晰可以再结合两根克氏针更清晰定位，标记！
2.由于胸椎向后的生理曲度，中高位胸椎往往尾倾，正位上椎弓根投影往往偏高，这时候可以结合2根长针头侧位透视。
3.一定等到骨水泥到拉丝后期再缓慢推入，一边推一边透视，切不可操之过急。
4.高位胸椎多采用椎弓根外途径穿刺，且多用右侧入路，穿刺时避开胸主动脉，但插入导针及更换工作套筒时需要注意导针一定不能跟着进！！！因为导针前方就是血管！！！
病例来源：爱爱医
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