【基本信息】女,27岁,无业
【发病原因】病因不明
【临床诊断】1.妊娠合并子宫瘢痕 2.经剖宫产术分娩(孕2产2宫内妊娠37+6周LOA单活婴) 3.脐带绕颈(?1周) 4.慢性肺炎
【治疗方案】腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术
【治疗结果】病情好转
【病案重点】腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术
孕37+6周,入院要求剖宫产
发育正常,营养良好,正常面容,表情自如,自动体位,神志清楚,精神状态良好,语音清晰,查体合作,对答切题。全身皮肤黏膜无黄染,无皮疹、皮下出血,毛发分布正常,皮下无水肿,无肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿,结膜未见异常,眼球运动未见异常,巩膜无黄染,瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,外耳道无异常分泌物,乳突区无压痛。外鼻无畸形,鼻通气畅,鼻翼无扇动,两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀,口腔粘膜未见异常。伸舌无偏斜、震颤,齿龈未见异常,咽部粘膜未见异常,扁桃体无肿大。颈软无抵抗,气管居中,颈动脉搏动未见异常,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺无肿大,无压痛、震颤、血管杂音。胸廓未见异常,胸骨无压痛,胸部正常对称,**凸。呼吸运动未见异常,肋间隙未见异常,语颤未见异常。叩诊清音,呼吸规整,双肺呼吸音清晰,双侧肺未闻及干、湿性啰音,无胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动未见异常,心浊音界未见异常,心律91次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。腹膨隆,无腹壁静脉曲张,腹部柔软,下腹部见一长约12cm的横行瘢痕,无压痛、反跳痛,腹部无包块。肝脏肋下未触及,脾脏肋下未触及,Murphy氏征阴性,肝区无叩击痛,肾区无叩击痛,无移动性浊音。肠鸣音未见异常,4次/分。脊柱正常生理弯曲,四肢活动自如,无畸形、下肢静脉曲张、杵状指(趾),关节未见异常,双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常,生理反射正常,病理反射未引出。
专科检查:宫底高度33.0cm,腹围102.0cm,估计胎儿大小3000.00g,胎方位左枕前(LOA),宫缩无,先露头,已衔接,胎心音140次/分。未行阴检。骨盆测量:髂前上棘间径24.0cm,髂嵴间径26.0cm,骶耻外径19.0cm,坐骨结节间径9.0cm。
血分析、尿分析、凝血四项、肝功八项及生化八项均无明显异常。地贫检查正常、G-6-PD正常。妊娠甲功三项:TSH 1.420mIU/L FT4 9.50pmol/L TPO 0.06IU/ml。 血型“A”型,RH阳性。TRUST阴性、HIV阴性、HCV阴性,乙肝五项示:HBsAg(阴性),HBsAb(阴性),HBeAg(阴性),HBeAb(阴性),HBcAb(阴性) 唐氏筛查:21-三体综合征:低风险,18-三体:低风险,开放性脊柱裂:低风险。 糖耐量试验:4.39-6.05-6.74mmol/L。 新型冠状病毒核酸检测阴性。 2020年02月15日本院二维彩超:宫内妊娠,单活胎,胎儿脐动脉血流频谱测值正常,胎儿超声四项生物物理评分8分(BPD93mm,HC334mm,AC333mm,FL73mm,AFV59mm,AFI139mm,胎盘位于前壁,厚36mm,成熟度III度,S/D2.2,胎儿估重3216g+/-470g)。 2020年2月15日本院彩超示:羊水暗区49mm,羊水指数81mm,脐动脉S/D 2.62,见U型脐带压迹及一周彩色血流环绕。 2020年2月16日胸部CT示右上肺前段胸膜下见结节状稍高密度影,边界尚清,与邻近胸膜粘连,余双肺内未见异常阴影,双侧肺门不大,纵膈居中,其内未见明显淋巴结肿大。心影未见增大,心包未见积液。胸膜未见增厚,胸腔未见积液征。胸廓未见骨质破坏。考虑慢性炎症可能性大。
1.妊娠合并子宫瘢痕(孕2产1宫内妊娠37+6周LOA单活胎):孕37+6周,入院要求剖宫产,无下腹痛,无阴道见红,无阴道流液,自觉胎动正常,2012年剖宫产一次。
2.脐带绕颈?:2020年2月15日本院彩超示:羊水暗区49mm,羊水指数81mm,脐动脉S/D 2.62,见U型脐带压迹及一周彩色血流环绕。
3.慢性肺炎:有轻微咳嗽,无痰,无胸闷气喘,2020年2月16日胸部CT示右上肺前段胸膜下见结节状稍高密度影,边界尚清,与邻近胸膜粘连,余双肺内未见异常阴影,双侧肺门不大,纵膈居中,其内未见明显淋巴结肿大。心影未见增大,心包未见积液。胸膜未见增厚,胸腔未见积液征。胸廓未见骨质破坏。考虑慢性炎症可能性大。
1.此患者入院时有轻微咳嗽,无发热,考虑不排除上呼吸道疾病;当前为新型冠状病毒肺炎防止时期,入院需要完善血液分析、新型冠状病毒RNA检测、胸部CT,此患者无疫区接触史。单纯一个辅助检查为阳性,评定此患者为新型冠状病毒肺炎可能性低,需要相关科室评估,特别是呼吸科,感染科评估后才能选择手术,术中出现症状加重,考虑可能因为胎儿娩出后,回心血量增加,引起肺水肿出现了呼吸困难;需在术中密切监测生命体征,保证孕产妇安全。
2.对于此患者术后咳嗽症状加重,无发热,与静脉补液量较多有很大关系,但不排除新型冠状病毒肺炎,需再次行新型冠状病毒RNA检测,此患者为阴性,转入呼吸科治疗肺炎即可,并且做好防护措施,单人单间隔离为好。
3.妊娠合并肺炎在产科比较多见,常见于孕晚期,多数会有咳嗽,发热的急性表现,若患者无紧急分娩的情况发生需治疗好肺炎然后终止妊娠;若需要及时终止妊娠,做好相关产科防护工作很重要,防止肺炎传播,必要时进行隔离转入有条件的医院救治。
病例来源:爱爱医
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