一例胸8椎体kummell病PKP经验浅谈
发布人：
刘国强骨科-骨外科 主治医师
更新时间：2021-10-25 09:23
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病例摘要
【基本信息】女，88岁，农民
【发病原因】病因不明
【临床诊断】1.胸8椎体骨质疏松性压缩性骨折（kummell病） 2.陈旧性胸椎骨折（T12、L1、L5） 3.骨质疏松症 4.腰椎间盘突出
【治疗方案】在局麻下行PKP手术
【治疗结果】病情好转
【病案重点】局麻下行PKP手术
【病案介绍】
现病史
患者自述约7年前无明显诱因出现胸背部疼痛，一直未予重视。此后疼痛时轻时重，间断发作，严重时仅对症口服止疼药物治疗。10天前突感胸背部疼痛加重，行走翻身等活动受限，严重影响日常生活，现患者为求进一步治疗特来我院就诊，门诊经查体后以”胸椎骨质疏松性压缩性骨折？骨质疏松症”收入院。
既往史
否认有高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史。否认有肝炎、结核等传染病病史。否认有重大外伤史，否认有手术史及输血史。否认有药物及食物过敏史。预防接种史随当地。
个人史
生于本地，久居该地，工作及居住条件可，否认有外地久居史及疫区、疫水接触史。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无抬游史。否认有烟酒嗜好。 14岁初次月经，49岁绝经，月经期间月经规律，量中等，无痛经。约20岁结婚，育有三子二女，配偶及子女均健康。否认家族遗传病史。
查体
T：37℃，P：64次/分，R：17次/分，BP：143/mmHg
老年女性，神志清，精神可，发育正常，营养良好。自主体位，查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿、充血，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳鼻未见畸形， 无异常分泌物。 口唇无发绀，扁桃体无肿大及化脓。颈软，无抵抗， 气管居中，甲状腺未及肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度均等，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性哕音。心律64次/分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛及反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音存在。肛门、直肠、外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，关节无红肿，无杵状指、趾。双下肢无凹陷性水肿。生理反射存在，病理反射未引出，脊柱及四肢检查见专科情况。
辅助检查
血尿常规、生化抽血化验指标未见明显异常。
心电图:未见明显异常。
胸、腰椎正侧位片:胸8、胸12及腰1椎体楔形变；胸、腰椎退行性变。
胸椎椎体CT-3D示:胸椎退行性变；T8椎体压缩性骨折；T12、L1椎体楔形变。
胸腰段MRI:T8椎体压缩性骨折并骨挫伤、双侧少量胸腔积液；胸腰椎退行性变，T12、L1、L5多发椎体楔形变；L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘突出。
【诊治过程】
初步诊断
1.胸8椎体骨质疏松性压缩性骨折（kummell病）
2.陈旧性胸椎骨折（T12、L1、L5）
3.骨质疏松症
4.腰椎间盘突出
诊断依据
1.老年女性，间断胸背部疼痛7年，加重10天。
2.查体:脊柱生理曲度存在，约平胸8椎体棘突及椎旁压、叩痛明显，无肋间神经放射痛，双下肢、肛周及会**皮肤感觉无明显异常，肛门括约肌功能正常。双下肢各肌群肌力V级，肌张力不高。
3.胸、腰椎正侧位片:胸8、胸12及腰1椎体楔形变；胸、腰椎退行性变。
胸椎椎体CT-3D示:胸椎退行性变；T8椎体压缩性骨折；T12、L1椎体楔形变。
胸腰段MRI:T8椎体压缩性骨折并骨挫伤、双侧少量胸腔积液；胸腰椎退行性变，T12、L1、L5多发椎体楔形变；L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘突出。
鉴别诊断
单纯筋伤、软组织损伤:患者表现患处疼痛、肿胀，多无畸形，无轴向叩击痛，X线骨质连续，MRI显示软组织水肿信号，无骨质异常。
病理性骨折:患者骨折多无明确外伤史，平素患处即感疼痛不适，x线可见骨质破坏。
诊治经过
入院后完善相关检查，排除手术禁忌后择期在局麻下行PKP手术（患者俯卧于透视床上，C臂透视下确认胸8椎体无误后，透视下寻找胸8椎体右侧椎弓根皮肤投影点并做标记。常规碘伏消毒术区皮肤3遍，铺无菌巾单。局麻成功后于胸8椎体右侧椎弓根皮肤投影点外上方做长约0.5cm手术切口，取专用穿刺针行经皮穿刺，C臂透视引导下，经胸8椎体右侧椎弓根穿刺入病变椎体，直达椎体后缘，拔除穿刺针针芯后置入导针，透视位置良好，导针位于椎体前1/3处，拔除穿刺针后置入工作通道。于螺旋加压注射器中吸入碘梅醇造影剂10ml,将球囊经工作通道置入胸8椎体，c臂透视下注射器加压撑开球囊，可见楔形变椎体逐渐撑开，保持压力1分钟，给予球囊扩张时间后，回吸造影剂，收缩取出球囊。调拌骨水泥至糊状，待骨水泥拉丝后期时用专用往射器将骨水泥经胸8椎体右侧椎弓根注入骨水泥约5.5ml.透视下可见椎体高度基本恢复，上下终板完整，骨水泥弥散良好。清点器械纱布无误后，敷料包扎切口，手术完毕，术中出血不多，术后患者生命体征平稳，安返病房。患者胸背部疼痛明显缓解，双下肢活动感觉良好），术后继续予塞来昔布等口服药物以消炎止疼、予迪巧、阿法骨化醇、注射唑来膦酸以抑制破骨细胞促进钙质沉积抗骨质疏松，予前列地尔、银杏达莫注射液以改善微循环活血化瘀等治疗。
诊断结果
1.胸8椎体骨质疏松性压缩性骨折（kummell病）
2.陈旧性胸椎骨折（T12、L1、L5）
3.骨质疏松症
4.腰椎间盘突出
【分析总结】
此例患者年龄大，在无明显外伤情况下发生压缩骨折，加之影像学上检查显示多阶段楔形变，说明骨质疏松严重，且患者症状重，压叩痛剧烈，CT及MRI均显示出现裂隙征，说明已丧失保守治疗可能性。
对于高位胸椎骨折行椎体后凸成形术风险较大，难度较高，尤其年龄大骨质疏松严重病人显像不清楚，都成为让人望而却步的重要因素。
通过这例胸8压缩骨折的患者，给大家分享一些简单的经验，希望能对您以后工作起到帮助。
经验浅谈:
1.使用两根克氏针定位简单，定位像清晰，不像网格定位器显得杂乱难看，更容易标记穿刺点！
2.由于胸椎向后的生理曲度，中高位胸椎往往尾倾，正位上椎弓根投影往往偏高，这时候可以结合2根长针头侧位透视。对于中高位胸椎骨折，侧位相比正位更显重要！！
3.一定等到骨水泥到拉丝后期再缓慢推入，一边推一边透视，切不可操之过急。
对于Kummell病来说，注入骨水泥量往往较大！
4.高位胸椎多采用椎弓根外途径穿刺，且多用单侧右侧入路，穿刺时能避开胸主动脉。
5.术后一定要严格抗骨质疏松治疗。
病例来源：爱爱医
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