主诉

肝叶切除胆管空肠吻合术后3年，突发腹痛、头晕，四肢乏力1小时。

现病史

患者家属诉，3年前因胆石症行“肝叶切除+胆管空肠吻合术”，术后恢复良好，无发热，无腹痛、腹胀、恶心、呕吐、黄疸，无乏力，厌油腻。1小时无明确诱因出现右上腹持续性钝痛，阵发性加剧，向右肩背部放射，并出现头晕，四肢无力，恶心伴呕吐2次，呕吐物为胃内容物，不含胆汁和咖啡样物，共吐约300毫升左右，无寒颤、高热、黄疸，无胸闷、心悸、气短，无四肢厥冷、大汗淋漓，无抽搐及二便失禁。未经诊疗，急来我院，经门诊以“感染性休克”收入院。

既往史

既往因胆石症行“肝叶切除+胆管空肠吻合术”病史3年，无外伤史及药物过敏史，否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。

查体

T：36.6℃，P：98次/分，R：20次/分，BP：80/40mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，表情痛苦，平车推入病房，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白，无黄染，皮肤弹性正常，未见肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，眼球运动正常，光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双侧听力粗测正常。鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇无苍白，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，扁桃体无肿大，喉发音清晰。颈软，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，胸壁无静脉曲张，双侧呼吸动度一致，肋间隙无增宽或变窄。语颤双侧无增强及减弱，无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律 98次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹部见外科情况。肛门及外生殖器未见异常。脊柱无畸形，四肢关节活动正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。外科情况：腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见肠型及逆蠕动波，右上腹旁正中可见一纵行长15cm切口瘢痕，愈合良好。肝脾肋缘下未及，右上腹压痛，无反跳痛、肌紧张，肝区叩击痛阳性，腹叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，未闻及气过水声及金属音。

辅助检查

MRCP示：肝叶切除胆管空肠吻合术后改变，肝右叶可见多发胆管增宽，并见胆管内多发点状信号影，大者直径约0.3cm，胆总管下段显示可，管腔不宽，胰腺形态可，胰管不宽。腹壁呈术后改变。印象：肝叶切除胆管空肠吻合术后改变，肝右叶肝内胆管增宽，胆管腔内多发点状低信号影，应鉴别结石和胆管少量积气。

初步诊断

1.肝叶切除胆管空肠吻合术后，2. 肝右叶肝内胆管结石，3.感染性休克

诊断依据

1.患者中年女性，慢性病程，急性发作； 

2.3年前因胆石症行“肝叶切除+胆管空肠吻合术”， 1小时无明确诱因出现右上腹持续性钝痛，阵发性加剧，向右肩背部放射，并出现头晕，四肢无力，恶心伴呕吐； 

3. 腹平坦，右上腹旁正中可见一纵行长15cm切口瘢痕，右上腹压痛，无反跳痛、肌紧张，肝区叩击痛阳性，腹叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分； 

4.MRCP示：肝叶切除胆管空肠吻合术后改变，肝右叶肝内胆管增宽，胆管腔内多发点状低信号影，胆管结石和胆管少量积气。

鉴别诊断

1.急性胰腺炎：主要表现为上腹部疼痛，伴恶心、呕吐，吐后疼痛减轻，重症患者可以出现寒颤、高热，咳嗽，咳痰，呼吸困难，化验血尿淀粉酶增高。MRI示胰腺肿大，渗出，胰腺周围渗液，囊肿或者脓肿形成，本例患者胰腺MRI无阳性发现可以鉴别。 

2.急性梗阻性化脓性胆管炎：主要表现为寒颤、高热，右上腹痛痛，黄疸，四肢厥冷，大汗淋漓，烦躁、谵妄，查体低血压，右上腹压痛、反跳痛、肌紧张，MRI示胆总管结石，肝内胆管结石。本例患者仅发现胆管结石，低血压，无寒颤、高热、黄疸及精神症状可以鉴别。

诊治经过

患者入院后完善各项检查，考虑大肠杆菌及混合菌感染，予头孢哌酮钠舒巴坦钠2.25加入0.9%氯化钠注射液100毫升静点日二次，甲硝唑注射液，250毫升，静点日二次，大量补液，先晶后胶，并予补充电解质及营养支持。血压迅速回升，尿量增加，7天痊愈出院。

诊断结果

1.肝叶切除胆管空肠吻合术后，2. 肝右叶肝内胆管结石，3.感染性休克

本例患者3年前因胆石症行“肝叶切除+胆管空肠吻合术”，1小时无明确诱因出现右上腹持续性钝痛，阵发性加剧，向右肩背部放射，并出现头晕，四肢无力，恶心伴呕吐；查体腹平坦，右上腹旁正中可见一纵行长15cm切口瘢痕，右上腹压痛，无反跳痛、肌紧张，肝区叩击痛阳性，腹叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分；MRCP示胆管结石和胆管少量积气，经积极抗休克后症状消失。首先考虑患者肝内胆管结石，继发革兰氏阴性细菌感染，导致感染性休克。治疗需要抗感染，大量补液，保持尿量，必要时可见应用激素冲击治疗。