主诉

停经35+5周,阴道流液1小时。

现病史

既往史

查体

发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自动体位，神志清楚，精神状态良好，语音清晰，查体合作，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓未见异常，胸骨无压痛，**正常对称，**凸。呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心律88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹膨隆，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未见异常，4次/分。脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节未见异常，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。 

专科情况：宫底高度32.0cm，腹围95.0cm，估计胎儿大小2500.00g，胎方位左枕前(LOA)，宫缩偶有，强度弱，先露头，已衔接，胎心音140次/分。阴检：宫颈质地软，宫颈位置中，宫颈消退80.00%，宫颈扩张0.0cm。先露位置S-2。胎膜已破，羊水{清}，PH>7。骨盆测量：髂前上棘间径24.0cm，髂嵴间径26.0cm，骶耻外径19.0cm，坐骨结节间径9.0cm。

辅助检查

血分析、尿分析、凝血四项、肝功八项及生化八项均无明显异常。地贫检查正常、G-6-PD正常。妊娠甲功三项：TSH 1.437mIU/L  FT4 9.67pmol/L  TPO 0.39IU/ml。 血型“O”型，RH阳性。TRUST阴性、HIV阴性、HCV阴性，乙肝五项示：HBsAg（阴性），HBsAb（阳性），HBeAg（阴性）,HBeAb（阴性）,HBcAb（阴性） 无创产前诊断：21-三体综合征：低风险，18-三体：低风险，13-三体：低风险。 糖耐量试验：4.37-7.22-6.64mmol/L。 2020年01月15日本院二维彩超：宫内妊娠，单活胎，胎儿脐动脉血流频谱测值正常，胎儿超声四项生物物理评分8分（BPD77mm，HC288mm，AC238mm，FL56mm，AFV50mm，AFI150mm，胎盘位于右侧壁，厚27mm，成熟度I度，S/D2.46，胎儿估重1335g+/-195g）。 2020-2-22彩超示：宫内妊娠，单活胎，胎儿脐动脉血流频谱测值增高，胎儿超声四项生物物理评分7分（BPD86mm，HC301mm，AC286mm，FL58mm，AFV60mm，AFI133mm，胎盘位于右前壁，厚29mm，成熟度I度，S/D2.7-4.8，胎儿估重1919g+/-410g）。

初步诊断

诊断依据

1.胎膜早破：停经35+5周，阴道流液1小时，胎膜已破，羊水{清}，PH>7。 

2.胎儿生长受限及胎儿脐血流异常：2020-2-22彩超示：宫内妊娠，单活胎，胎儿脐动脉血流频谱测值增高，胎儿超声四项生物物理评分7分（BPD86mm，HC301mm，AC286mm，FL58mm，AFV60mm，AFI133mm，胎盘位于右前壁，厚29mm，成熟度I度，S/D2.7-4.8，胎儿估重1919g+/-410g）。 

3.先兆早产：现孕妇停经35+5周，患者今天早上6点半无诱因出现阴道流液，无下腹痛，伴阴道见红，自觉胎动正常。宫缩偶有，强度弱，先露头，已衔接，胎心音140次/分。

鉴别诊断

1.先兆临产：足月以后，有不规则下腹痛，伴有宫颈管消退，宫颈管未开，宫缩抑制剂可以缓解，此患者不是足月，无临产，为先兆早产。 

2.巨大儿：临床估重大于4000g，胎儿体重大于正常孕周胎儿大小的第90百分位数，此患者是小于第10百分位数。

诊治经过

诊断结果

1.早产是指妊娠到28周，但不足37周分娩者，此时娩出的新生儿称为早产儿，早产的分类有胎膜完整早产，胎膜早破早产，治疗性早产，此患者入院时出现胎膜破裂，但无临产征象视为胎膜早破早产，病因主要有多囊卵巢综合症病史，体重指数小于19，营养不良，吸烟，宫颈机能不全，子宫畸形，宫内感染细菌性**病，子宫过度膨胀，辅助生殖技术受孕等，此患者既往产检无明显异常，住院时检查并无生殖道感染，做彩超显示胎儿较正常孕周偏小两周以上，基本可以确定为胎儿生长受限引起的早产。 

2.患者核对孕周之后发现已超过35周即不再是应用于安胎治疗，可以选择分娩，大多数早产儿可已经**分娩，分娩阵痛以脊髓膜外组织麻醉阵痛相对安全，产程中需监护胎儿状况，如果对臀位可以选择适当剖宫产；使患者出现胎儿生长受限并发胎儿脐血流异常，如果没有出现胎膜早破则不应立即终止，妊娠应严密随访；但是现在已经出现胎膜早破，并且孕周超过35周，可以选择适当终止妊娠，胎儿生长受限者因胎儿对缺氧耐受力差，胎儿胎盘贮存不足，难以忍受分娩过程中子宫收缩的缺氧状态，可以适当放宽剖宫产指征，此患者因胎膜早破，并发胎儿生长受限，同时属于早产，可以适当放宽剖宫产指征。 

3.对于胎儿生长受限的胎儿，在分娩时应由新生儿科医生在场，容易出现新生儿窒息，需做好产前及产时评估，此新生儿出生后，新生儿阿普加评分均为十分，情况良好，转入新生儿科及观察即可，无需放入保温箱，需密切监护新生儿状况。