主诉

高处跌落致右足跟肿胀疼痛伴活动受限3小时入院

现病史

患者入院前3小时，从2.5米高处坠落，右侧足跟着地，伤后立感右足跟肿胀疼痛伴活动受限，患者无昏迷史，无头晕头痛，无恶心呕吐，无气急胸闷，无腹痛腹胀，无大小便失禁，受伤过程能够回忆，受伤后急来我院急诊就诊，急诊查右足跟侧位和轴位X光片示：右跟骨骨折。进一步查右侧跟骨CT示：右跟骨骨折，骨折明显移位。急诊以“右跟骨骨折”收住入院进一步诊治。患者自受伤以来，神志清，精神可，体重无著变，大小便未解。

既往史

患者既往体健，否认高血压病、糖尿病、心脏病等病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术史和输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.5℃，P：77次/分，R：19次/分，BP：136/79mmHg
T:36.5℃ ,P:77次/分,R:19次/分,BP:136/79/mmhg。一般情况：发育正常，营养良好，神志清，急性面容，自主**，平车推入院，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结未及肿大。 头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆,直径3mm，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。 胸 部：胸廓正常，胸骨无压痛，双侧**正常对称，无包块，无压痛。 肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。 心脏：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律77次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常。 腹 部：腹部平坦，柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。 **直肠：未查。 生 殖 器：未查。 脊柱四肢：脊柱无畸形、脊柱活动可。 神经系统：双下肢肌力5级，生理反射存在，病理征未引出。 专 科 情 况：右侧足根部位皮肤可见皮下淤血，皮肤黏膜无破损，右跟骨压痛、叩击痛明显，可触及骨摩擦感，右足跟肿胀明显，活动受限，右侧足趾活动及感觉无异常，右侧足背动脉及胫后动脉搏动可触及。

辅助检查

右足跟侧位和轴位X光片示：右跟骨骨折。 右侧跟骨CT示：右跟骨骨折，骨折明显移位。

初步诊断

右跟骨骨折

诊断依据

1.患者高处坠落，足跟着地病史。 2.查体：右侧足根部位皮肤可见皮下淤血，皮肤黏膜无破损，右跟骨压痛、叩击痛明显，可触及骨摩擦感，右足跟肿胀明显，活动受限，右侧足趾活动及感觉无异常，右侧足背动脉及胫后动脉搏动可触及。 3.影像学检查：右足跟侧位和轴位X光片示：右跟骨骨折。右侧跟骨CT示：右跟骨骨折，骨折明显移位。

鉴别诊断

1.病理性骨折：患者多为低能暴力损伤，足跟平时有酸痛，或夜间疼痛病史，影像学表现可见跟骨骨吸收、骨破坏表现。根据病史和影像学可鉴别。 2.踝关节骨折：多为踝关节扭伤旋转暴力导致，可见踝关节部位肿胀畸形，踝关节屈伸活动手续，影像学表现为踝关节骨皮质中断，根据病史和影像学可鉴别。 3.足底跖筋膜炎：患者无外伤病史，足跟无肿胀和畸形，疼痛部位在跟骨足底跖筋膜附着处，影像学检查可见跟骨骨刺表现。根据病史和影像学可鉴别。

诊治经过

患者入院后完善血常规、生化常规、凝血功能、胸片、心电图、腹部超声等检查，予以抬高患肢，局部冰敷，凯纷100mg静脉点滴止痛，七叶皂苷钠20mg静脉点滴消肿。排除手术禁忌症，在腰硬联合麻醉下行右跟骨骨折切开复位钢板内固定术，手术顺利，术后继续予以头孢呋辛钠1.5g静脉点滴抗炎，使用48小时；凯纷100mg静脉点滴止痛，七叶皂苷钠20mg静脉点滴消肿。定期采用碘伏伤口换药，2周后伤口拆线。

诊断结果

右跟骨骨折

跟骨骨折多为高能暴力损伤，跟骨X光片需要看Böhler角，正常为25-40º，主要是后关节面的塌陷程度。Gissane角正常为120-145º主要是关节面的损伤情况，该患者可见跟骨的Böhler角和Gissane角均出现异常。根据跟骨骨折Sanders分型，该患者属于Sanders II型，骨折明显移位。对于Sanders II型跟骨骨折首选手术治疗。手术选择跟骨外侧入路，需要将皮肤和皮下组织一并切开至跟骨，将皮瓣整体翻转，避免皮瓣坏死，采用克氏针翘拨复位后，钢板内固定，术毕需要下引流管，将整个切开整体缝合。术后不打石膏和支具，继续抬高患肢和物理降温促进消肿，术后要密切观察跟骨切开皮缘。愈合后即可早期开始功能锻炼，可以早期坐床边练习滚酒瓶锻炼。