主诉

停经7月，阴道少量流血2小时余。

现病史

平素月经规则，末次月经2019-06-09，预产期2020-03-15。孕早期无阴道流血表现，无患病及服药史，无放射线及毒物接触史，孕14周B超检查确定双胎妊娠后建卡进行规范孕期检查。初次孕检血压114/85mmHg，行血常规、优生四项、甲功、优生五项、乙肝两对半、血三检均未及异常，OGTT试验未见异常，行无创DNA检查未见异常。地贫初筛阳性，其丈夫阴性，未做进一步确诊检查。孕20周左右自觉胎动至今。孕23周时行B超系统胎儿排畸检查示：宫内妊娠，双（活）胎，其中一胎儿为横位，胎头位于母体脐左侧，相当于孕23周4天，羊水暗区最大深度90mm。胎盘0级。羊水过多，胎儿脐动脉血流比值未见异常。另一胎儿亦为横位，胎头位于母体脐左侧，相当于孕22周3天，羊水暗区最大深度88mm。胎盘0级。羊水过多，胎儿脐动脉血流比值未见异常。两胎儿体重相差约11%。考虑单绒毛膜囊双羊膜囊双胎。孕24周余行75克葡萄糖耐量试验，结果无异常。孕中期无头晕眼花，无**流血流液，无双下肢水肿等异常症状。孕27周行胎儿B超示：宫内妊娠，双胎，胎儿1存活，胎儿大小相当于孕28周；胎儿双顶径7.1cm，头围25.8cm，腹围23.4cm，羊水最大暗区7.2cm，胎盘成熟度Ⅰ级。宫内妊娠，双胎，胎儿2存活，胎儿大小相当于孕27+周；胎儿双顶径6.9cm，头围25.6cm，腹围23.0cm，羊水最大暗区7.2cm，胎盘成熟度Ⅰ级。入院前2小时左右无明显诱因下出现阴道流血，量少，色鲜红，无血块，无**流水样液，有偶发的下腹胀痛，无规律，有胀痛时未觉明显的子宫硬感，无腹泻及里急后重感，无发热，未做处理即到我院门诊就诊，拟“孕1产0孕28周先兆早产 双胎”收住院。 入院时一般情况：精神可，阴道少量流血，色鲜红，有偶发的下腹胀痛，饮食睡眠正常，大小便正常。

既往史

既往史：否认有“高血压”、“糖尿病”及“冠心病”等慢性及重大疾病病史。否认有“肝炎”、“结核”等传染病史，否认有重大外伤、中毒及输血史。有氨茶碱药物过敏,否认食物过敏史。预防接种史不详。

个人史

个人史：出生生长于原籍，未到过流行病区，居住环境可，无不良生活嗜好。 月经及婚育史：14岁初潮，平素月经规律，5/30天，LMP:2019-06-09，量中、色红，无血块及痛经史。适龄结婚，G0P0，家人体健。 家族史：否认有家族遗传病及传染病病史。

查体

T：37.0℃，P：90次/分，R：20次/分，BP：110/80mmHg
。身高158cm ，体重62kg。 一般情况：神清，精神可，纳寐可，二便调。孕期体重增加。 皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，无皮疹、出血点、蜘蛛痣及肝脏，皮肤弹性好。 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。    头部及其器官：头颅外形无畸形，双眼睑无水肿，眼球活动正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔直径等大，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛。鼻翼无扇动，通气畅，嗅觉无异常，鼻窦区无压痛。口角无歪斜，口唇无紫绀，伸舌居中。双扁桃体无肿大，咽部无充血。 颈部：颈无强直，两侧对称，无颈静脉怒张，未见动脉异常搏动。气管居中，甲状腺不肿大，无结节、 触痛，未闻及血管杂音。 胸部：   胸廓：外形无畸形，两侧对称，双侧乳房对称。肋间隙正常，无扁平胸、鸡胸及漏斗胸，无局部隆 起或凹陷，无静脉曲张。运动正常。局部无压痛。   肺脏：呼吸运动两侧一致，呼吸运动正常。两侧呼吸运动度相等，语颤一致，无胸膜摩擦感。叩诊 双肺呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。   心脏：心尖搏动波动范围正常。心前区无抬举样搏动。未触及震颤及心包摩擦感。叩诊叩心界无扩大，HR94次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 周围血管：无毛细血管搏动、枪击音及水冲脉，动脉无异常搏动。 腹部：腹隆如孕月，无压痛，腹壁未见静脉曲张。无肠型、蠕动波。腹部可及宫缩，肝脾触诊未触及。肝颈静脉回流征阴性。肝肾区无叩痛。肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音。 外生殖器、**、会阴：女性外生殖器，**会阴未见异常。 脊柱四肢:脊柱呈生理性弯曲，各椎体无压痛及叩击痛。肋脊角无压痛。四肢无畸形，关节活动自如， 关节无红肿，下肢无静脉曲张，无杵状指、趾。桡动脉、足背动脉搏动存在。双下肢轻度水肿。 神经系统:四肢肌力及肌张力正常。肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常。病理反射未引出。 专科情况：宫高33cm,腹围94cm,偶有宫缩，胎心音一：150次/分胎心音二：140次/分。外阴血污，可见少许鲜血附着在外阴**口处，未见活动性流血，外阴发育正常，皮肤正常，**分布无异常，无外阴水肿及静脉曲张表现。未行阴道内检查。

辅助检查

1、血常规示：WBC12.53×10*9/L, RBC3.13×10*12/L，HGB96g/L，HCT29.4%，MCV93.9fL,MCH30.7pg。 2、肝功能、肾功能、凝血四项未见明显异常。 3、心电图：正常范围。 4、2019年12月15日（孕27周）胎儿B超示：宫内妊娠，双胎，胎儿1存活，胎儿大小相当于孕28周；胎儿双顶径7.1cm，头围25.8cm，腹围23.4cm，羊水最大暗区7.2cm，胎盘成熟度Ⅰ级。宫内妊娠，双胎，胎儿2存活，胎儿大小相当于孕27+周；胎儿双顶径6.9cm，头围25.6cm，腹围23.0cm，羊水最大暗区7.2cm，胎盘成熟度Ⅰ级。

初步诊断

1、先兆早产 2、妊娠妊娠合并轻度贫血 3、单绒毛膜双羊膜囊双胎 4、孕28周孕1产0

诊断依据

1、孕28周，为晚期妊娠范围，出现阴道少量出血，符合先兆早产的诊断要求。 2、血常规示RBC3.13×10*12/L，HGB96g/L，HCT29.4%，MCV93.9fL,MCH30.7pg。妊娠期HGB100~80g/L即诊断为轻度贫血。 3、B超检查提示：单绒毛膜双羊膜囊双胎 4、末次月经2019-06-09，无其他孕育史。

鉴别诊断

妊娠进入晚期，子宫敏感度，收缩性逐渐增高，常在劳累、多行走后发生子宫收缩，多为无痛性的收缩，然而稍休息即可消失，与先兆早产的临床表现不同，与此可以鉴别。

诊治经过

1、入院后予完善相关检查，了解有无感染因素以及凝血功能障碍等导致的出血。入院当天胎儿B超等结果如图所示。 2、告知患者及家属病情，胎儿目前未足月，先兆早产有可能发展至难免早产，因孕周仅28周，如早产，新生儿会面临诸多潜在风险，可能存在近期及远期的发育异常等，患者及家属知情后要求保胎治疗。 3、易消化饮食，预防便秘，卧床休息，进行心理安慰，舒缓患者紧张焦虑的情绪，避免诱发宫缩，加重出血。 4、治疗方面：a 予硫酸镁、间苯三酚静脉滴注抑制宫缩处理. b 生血宝合剂、蛋白虎珀酸铁口服液治疗贫血。c 孕康口服液口服安胎。 5、住院治疗第4天即已无腹痛感，**血量明显减少，无鲜血，仅有少量咖啡色出血，无其他不适感，监测胎心音正常，胎动正常。第5天已无**流血表现，无腹痛，即予痊愈出院。嘱出院后仍以静养为主，避免过多活动，如有**出血或者流水样液，宫缩阵痛，随时复诊。如无异常，则孕30周复诊一次。

诊断结果

1、先兆早产 2、妊娠妊娠合并轻度贫血 3、单绒毛膜双羊膜囊双胎 4、孕28周+4天孕1产0

1、我国目前对早产的定义为自末月经第1日计算，妊娠满28周至不足37周分娩者。先兆早产的定义则是：妊娠28~36周+6天孕妇出现下腹坠胀、腰背痛、**分泌物增多等自觉症状，监护发现每小时宫缩≥4次（除外生理性宫缩、压力<10~15mmHg). 2.子宫收缩与产程进展仅仅意味着妊娠即将结束，至于判断是否属于早产范畴，关键还在于确定孕周期胎儿的大小。本例孕妇有出现腹部胀痛，有**流血，通过B超可除外胎盘位置异常，或者形态结构异常导致的出血情况，亦可诊断先兆早产。但是**流血的确定原因不明，不除外感染以及宫颈问题导致的出血。因有偶发的宫缩以及出血情况，不适宜进行**检查，而治疗后流血有停止，所以不再做进一步的检查，以免因检查**诱发子宫收缩。 3.世界卫生组织的标准，妊娠期贫血的标准定为Hb<110g/L或者血细胞比容<30%，大多数孕妇的贫血是缺铁性贫血。妊娠期贫血分轻度贫血，中度贫血，重度贫血以及极重度贫血。本例患者为轻度贫血。因此治疗上与口服生血剂以及补铁处理。 4.单卵双胎自然发生率在4‰左右。双羊膜单绒毛膜双胎是最常见的，大概占单卵双胎的68%，本例孕妇即为双羊膜单绒毛膜双胎。 单绒毛膜双羊膜囊单卵双胎，胎盘为一个，两个羊膜囊之间仅隔有两层羊膜。在妊娠早期即可B超检查通过宫腔内孕囊数目进行绒毛膜性的判断。妊娠早期之后，绒毛膜性的检查难度增加，可以通过胎儿性别、两个羊膜囊间隔厚度、胎盘是否***做综合判断。 对于双胎的产前筛查以及产前诊断，单绒毛膜性双胎通常只需对其中任一胎儿取样，如果出现一胎结构异常或者双胎大小发育严重不一致的时候，则应对两个胎儿分别取样。外周血胎儿DNA作为一种无创的手段，也可用于双胎妊娠的非准备题筛查。本病例就是在孕中期做了此项检查为阴性。 双胎发生早产的风险比单胎妊娠高7~10倍，大概50%双胎妊娠并发早产， 单绒毛膜性双胎由于两胎儿共用一个胎盘，胎盘之间存在血管吻合，故可出现较多且较严重的并发症。比如双胎输血综合症以及选择性胎儿生长受限。如果两胎儿体重相差25%以上，就考虑存在选择性胎儿生长受限。本例胎儿早前的B超检查提示胎儿体重相差11%，本次住院检查胎儿大小亦无显著的差距，所以不考虑这些方面的并发症存在。但仍需密切监测评估胎儿发育状况。