摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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反复腰部疼痛10年,加重伴腰骶部疼痛3天,腰4/5、腰5骶1椎间盘突出1例

发布人:

阚文军外科-普通外科 主任医师

更新时间:2020-02-26 11:10

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病例摘要

【基本信息】男,55岁,公务员

【病案介绍】

主诉

反复腰部疼痛10年,加重伴腰骶部疼痛3天。

现病史

患者诉10年前无明显诱因出现腰部疼痛,初为持续性钝痛,后进行性加重,每于弯腰后疼痛加剧,卧床休息后好转,并向右臀部放散,右下肢、右足无麻木及无力,曾于当地诊断为“腰椎间盘突出症”,口服药物治疗(药名及剂量不详),疼痛消失,后每于劳累、天气变化时重,适当休息后减轻,反复发作,间断用药。3天前腰痛复又出现,且较前加重,并出现腰骶部疼痛,向右下肢放射,每于咳嗽、用力排便时进一步加重,发病后服用药物治疗无好转,来我院,经门诊以“腰椎间盘突出症”收入院。

既往史

既往腰椎间盘突出病史,间断药物治疗,否认高血压、糖尿病、心脏病史,否认患有肝炎、结核等传染病史。否认手术史,输血史,否认外伤史,过敏史。

查体

T:36.2℃,P:88次/分,R:18次/分,BP:130/80mmHg
T:36.2℃ ,P:88次/分,R:18次/分,BP:130/80/mmhg。发育正常,营养中等,神志清楚,表情痛苦,步态拘谨,查体合作。全身皮肤粘膜无苍白,巩膜及皮肤黄染,皮肤弹性正常,未见肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无充血,巩膜无黄染,角膜无混浊,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,眼球运动正常,光反射灵敏。耳廓外形正常,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛,双侧听力粗测正常。鼻无畸形,鼻腔粘膜无充血、水肿,鼻中隔无偏曲,鼻翼无扇动,各副鼻窦无压痛。口唇红润,颊粘膜无溃疡、白斑,伸舌居中。咽后壁无红肿,悬雍垂居中,扁桃体无肿大,喉发音清晰。颈软,未见颈静脉怒张,颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形。胸壁无静脉曲张,未及皮下气肿。胸式呼吸,呼吸运动双侧对称,肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常,无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律 88次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙,无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉,毛细血管搏动征(-)。腹平坦,腹式呼吸减弱,腹壁静脉无曲张,未见肠型及蠕动波,全腹无压痛、反跳痛、肌紧张,肝脾未及,叩移动性浊音阴性,肝区叩击痛阴性,肠鸣音4-6次/分,未闻及气过水声及金属音。**、外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形,余见外科情况。生理反射存在,病理反射未引出。外科情况:腰椎活动受限,前屈50度,后伸25度,侧弯L:30度R:30度,腰4/5、腰5骶1棘间及双侧小关节压痛,以腰5骶1棘间为重。直腿抬高试验右侧55度(+),左侧60度(-),膝腱反射、跟腱反射正常存在,双下肢肌力、肌张力正常,双下肢痛温位置觉正常,活动自如。右侧“4”字试验(+),左侧(-)。

辅助检查

腰椎间盘CT示:腰椎间排列正常,椎间隙未见狭窄, L3-4椎间盘轮廓规则,密度均匀,L4-5椎间盘中央向后突出约4mm, L5/S1椎间盘向后突出约3mm,黄韧带未见增厚。影像诊断:L4-5,L5-S1椎间盘突出。

【诊治过程】

初步诊断

腰椎间盘突出症(L4-5,L5-S1)

诊断依据

1.中年男性,慢性病程; 2. 患者10年前无明显诱因出现腰部疼痛,每于弯腰后疼痛加剧,卧床休息后好转,并向右臀部放散,口服药物治疗疼痛消失,后反复发作,间断用药。3天前腰痛复又出现,并出现腰骶部疼痛,向右下肢放射,每于咳嗽、用力排便时加重; 3.查体:步态拘谨,腰椎活动受限,前屈50度,后伸25度,侧弯L:30度R:30度,腰4/5、腰5骶1棘间及双侧小关节压痛,直腿抬高试验右侧55度(+),左侧60度(-),右侧“4”字试验(+); 4. 腰椎间盘CT示: L4/5,L5/S1椎间盘突出。

鉴别诊断

1.退行性腰椎骨关节病:有腰椎广泛骨与关节增生性改变,临床表现为晨起腰部僵硬,酸胀,活动后减轻,随着活动量增大,疼痛加重,局部**症状可以减轻,腰椎X线片可以发现退行性改变,本例患者无晨僵,腰椎间盘CT明确诊断。 2.慢性腰部劳损:表现为腰骶部酸痛或者钝痛,劳累后加重,休息、**或者改变**后症状减轻,疼痛严重时可以牵扯到臀部或者大腿内侧,腰骶部竖脊肌附着点处压痛,直腿抬高试验阴性,本例患者肌肉无压痛,右侧直腿抬高试验阳性,腰椎间盘CT明确诊断。

诊治经过

患者入院后完善各项检查,予卧床休息,牵引,局部理疗,中药塌渍,布洛芬缓释胶囊,1粒,日二次口服, 20%甘露醇注射液125毫升,静点日一次,注射用七叶皂苷钠20毫克,加入5%葡萄糖注射液250毫升,静点日一次,症状明显减轻,9日后好转出院。

诊断结果

平素体健,否认食物及药物过敏史,否认肝炎结核病及接触史,无手术外伤史,按时预防接种,按时添加辅食,生长发育同正常同龄儿。无武汉居住旅行史,无湖北人员接触史,未食用野生动物。患儿一家三口为本市常住人口,曾于1月15日坐火车至老家内蒙古扎兰屯市过年,1月26日自内蒙古返回我市。老家扎兰屯市无新冠肺炎**,同火车无新冠肺炎**。

【分析总结】


平素体健,否认食物及药物过敏史,否认肝炎结核病及接触史,无手术外伤史,按时预防接种,按时添加辅食,生长发育同正常同龄儿。无武汉居住旅行史,无湖北人员接触史,未食用野生动物。患儿一家三口为本市常住人口,曾于1月15日坐火车至老家内蒙古扎兰屯市过年,1月26日自内蒙古返回我市。老家扎兰屯市无新冠肺炎**,同火车无新冠肺炎**。

病例来源:爱爱医

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