主诉

反复腰部疼痛10年，加重伴腰骶部疼痛3天。

现病史

患者诉10年前无明显诱因出现腰部疼痛，初为持续性钝痛，后进行性加重，每于弯腰后疼痛加剧，卧床休息后好转，并向右臀部放散，右下肢、右足无麻木及无力，曾于当地诊断为“腰椎间盘突出症”，口服药物治疗（药名及剂量不详），疼痛消失，后每于劳累、天气变化时重，适当休息后减轻，反复发作，间断用药。3天前腰痛复又出现，且较前加重，并出现腰骶部疼痛，向右下肢放射，每于咳嗽、用力排便时进一步加重，发病后服用药物治疗无好转，来我院，经门诊以“腰椎间盘突出症”收入院。

既往史

既往腰椎间盘突出病史，间断药物治疗，否认高血压、糖尿病、心脏病史，否认患有肝炎、结核等传染病史。否认手术史，输血史，否认外伤史，过敏史。

查体

T：36.2℃，P：88次/分，R：18次/分，BP：130/80mmHg
T:36.2℃ ,P:88次/分,R:18次/分,BP:130/80/mmhg。发育正常，营养中等，神志清楚，表情痛苦，步态拘谨，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白，巩膜及皮肤黄染，皮肤弹性正常，未见肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，眼球运动正常，光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双侧听力粗测正常。鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇红润，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，扁桃体无肿大，喉发音清晰。颈软，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形。胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。胸式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常，无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律 88次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹平坦，腹式呼吸减弱，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾未及，叩移动性浊音阴性，肝区叩击痛阴性，肠鸣音4-6次/分，未闻及气过水声及金属音。**、外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，余见外科情况。生理反射存在，病理反射未引出。外科情况：腰椎活动受限,前屈50度,后伸25度,侧弯L:30度R:30度,腰4/5、腰5骶1棘间及双侧小关节压痛，以腰5骶1棘间为重。直腿抬高试验右侧55度（+），左侧60度（-），膝腱反射、跟腱反射正常存在，双下肢肌力、肌张力正常，双下肢痛温位置觉正常，活动自如。右侧“4”字试验（+），左侧（-）。

辅助检查

腰椎间盘CT示：腰椎间排列正常，椎间隙未见狭窄， L3-4椎间盘轮廓规则，密度均匀，L4-5椎间盘中央向后突出约4mm， L5/S1椎间盘向后突出约3mm，黄韧带未见增厚。影像诊断：L4-5，L5-S1椎间盘突出。

初步诊断

腰椎间盘突出症（L4-5，L5-S1）

诊断依据

1.中年男性，慢性病程； 2. 患者10年前无明显诱因出现腰部疼痛，每于弯腰后疼痛加剧，卧床休息后好转，并向右臀部放散，口服药物治疗疼痛消失，后反复发作，间断用药。3天前腰痛复又出现，并出现腰骶部疼痛，向右下肢放射，每于咳嗽、用力排便时加重； 3.查体：步态拘谨，腰椎活动受限,前屈50度,后伸25度,侧弯L:30度R:30度,腰4/5、腰5骶1棘间及双侧小关节压痛，直腿抬高试验右侧55度（+），左侧60度（-），右侧“4”字试验（+）； 4. 腰椎间盘CT示： L4/5，L5/S1椎间盘突出。

鉴别诊断

1.退行性腰椎骨关节病：有腰椎广泛骨与关节增生性改变，临床表现为晨起腰部僵硬，酸胀，活动后减轻，随着活动量增大，疼痛加重，局部**症状可以减轻，腰椎X线片可以发现退行性改变，本例患者无晨僵，腰椎间盘CT明确诊断。 2.慢性腰部劳损：表现为腰骶部酸痛或者钝痛，劳累后加重，休息、**或者改变**后症状减轻，疼痛严重时可以牵扯到臀部或者大腿内侧，腰骶部竖脊肌附着点处压痛，直腿抬高试验阴性，本例患者肌肉无压痛，右侧直腿抬高试验阳性，腰椎间盘CT明确诊断。

诊治经过

患者入院后完善各项检查，予卧床休息，牵引，局部理疗，中药塌渍，布洛芬缓释胶囊，1粒，日二次口服， 20%甘露醇注射液125毫升，静点日一次，注射用七叶皂苷钠20毫克，加入5%葡萄糖注射液250毫升，静点日一次，症状明显减轻，9日后好转出院。

诊断结果

平素体健，否认食物及药物过敏史，否认肝炎结核病及接触史，无手术外伤史，按时预防接种，按时添加辅食，生长发育同正常同龄儿。无武汉居住旅行史，无湖北人员接触史，未食用野生动物。患儿一家三口为本市常住人口，曾于1月15日坐火车至老家内蒙古扎兰屯市过年，1月26日自内蒙古返回我市。老家扎兰屯市无新冠肺炎**，同火车无新冠肺炎**。

平素体健，否认食物及药物过敏史，否认肝炎结核病及接触史，无手术外伤史，按时预防接种，按时添加辅食，生长发育同正常同龄儿。无武汉居住旅行史，无湖北人员接触史，未食用野生动物。患儿一家三口为本市常住人口，曾于1月15日坐火车至老家内蒙古扎兰屯市过年，1月26日自内蒙古返回我市。老家扎兰屯市无新冠肺炎**，同火车无新冠肺炎**。