主诉

右上腹痛痛伴黄疸5天。

现病史

患者诉缘于5天前无明确诱因出现右上腹持续性钝痛，无阵发性加剧，向右侧肩背部放射，无寒颤、高热，伴恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，不含胆汁和咖啡样物，吐后腹痛无减轻。并出现周身皮肤、巩膜黄染，尿黄，大便颜色变浅，无灰陶土便。曾于当地诊断为“胆囊炎”，予静脉输液治疗（药名及剂量不详），无好转，为求诊治而来我院，门诊以“胆囊结石，急性胆囊炎”收入院。

既往史

既往体健，无手术史、外伤史及药物过敏史，否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。

查体

T：36.8℃，P：82次/分，R：20次/分，BP：130/80mmHg
T:36.8℃，P:82次/分，R:20次/分，BP:130/80mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，表情痛苦，步入病房，查体合作。全身皮肤粘膜黄染，皮肤弹性差，未见肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常，睑结膜无苍白，巩膜黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，眼球运动正常，光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双侧听力粗测正常。鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇无苍白，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，扁桃体无肿大，喉发音清晰。颈软，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，胸壁无静脉曲张，双侧呼吸动度一致，肋间隙无增宽或变窄。语颤双侧无增强及减弱，无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律 82次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹部见外科情况。**及外生殖器未见异常。脊柱无畸形，四肢关节活动正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。外科情况：腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见肠型及逆蠕动波，右上腹压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脾肋缘下未及，墨菲氏征阳性，肝区，双肾区无叩击痛，腹叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，未闻及气过水声及金属音。

辅助检查

生化回报示：ALT：219.4U/L，AST：103 U/L，ALP:191 U/L，GGT:357 U/L，总胆红素67.3 umol/L，直接胆红素：41.5 umol/L，间接胆红素：25.8umol/L，总胆汁酸64.7 umol/L，血淀粉酶726U/L，尿淀粉酶4895 U/L。MRI示：腹部对称，肝脏边缘光整，左右叶比例适中，肝脏内可见多发类圆形异常信号影，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，边界清晰，直径0.5cm，肝内外胆管及胰管无扩张；胆囊略大，胆囊壁增厚，其内可见多发T2WI低、T1WI高信号影。胰腺、脾脏及双肾边缘光整，其内未见异常信号影。MRCP所见：肝内、外胆管及胆总管无明显扩张，胆囊内见多发结节状缺损，胆囊壁增厚，胰管无扩张。诊断结论：肝脏多发小囊肿，胆囊异常信号，考虑多发小结石，胆囊炎。

初步诊断

1.胆囊多发结石，2.急性胆囊炎，3.肝功能损害，4.肝囊肿。

诊断依据

1. 患者老年女性，急性病程； 

2. 患者无明确诱因出现右上腹持续性钝痛，向右侧肩背部放射，伴恶心，呕吐，吐后腹痛无减轻。并出现周身皮肤、巩膜黄染，尿黄，大便颜色变浅，静脉输液治疗无好转； 

3. 腹平坦，右上腹压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脾肋缘下未及，墨菲氏征阳性，肝区，双肾区无叩击痛，腹叩鼓音，肠鸣音4次/分； 

4. 生化回报示：ALT：219.4U/L，AST：103 U/L，总胆红素67.3 umol/L，直接胆红素：41.5 umol/L，间接胆红素：25.8umol/L，血淀粉酶726U/L，尿淀粉酶4895 U/L。MRI示：肝脏多发小囊肿，胆囊异常信号，考虑多发小结石，胆囊炎。

鉴别诊断

1.急性胰腺炎：主要表现为上腹部疼痛，伴恶心、呕吐，吐后疼痛减轻，重症患者可以出现寒颤、高热，咳嗽，咳痰，呼吸困难，化验血尿淀粉酶增高。MRI示胰腺肿大，渗出，胰腺周围渗液，囊肿或者脓肿形成，本例患者胰腺MRI无阳性发现可以鉴别。 

2.急性梗阻性化脓性胆管炎：主要表现为寒颤、高热，右上腹痛痛，黄疸，四肢厥冷，大汗淋漓，烦躁、谵妄，查体低血压，右上腹压痛、反跳痛、肌紧张，MRI示胆总管结石，肝内胆管结石。本例患者仅发现胆囊结石，无低血压、寒颤、高热及精神症状可以鉴别。

诊治经过

患者入院后完善各项检查，考虑大肠杆菌及混合菌感染，予头孢哌酮钠舒巴坦钠2.25加入0.9%氯化钠注射液100毫升静点日二次，甲硝唑注射液250毫升，静点日二次。注射用间苯三酚120毫克，加入5%葡萄糖注射液250毫升静点日一次，注射用甘草酸二铵150毫克，加入5%葡萄糖注射液250毫升静点日一次，并予营养支持，维持水电解质及酸碱平衡治疗。病情逐渐缓解，10天好转出院。

诊断结果

1.胆囊多发结石，2.急性胆囊炎，3.肝功能损害，4.肝囊肿。

平素体健，否认食物及药物过敏史，否认肝炎结核病及接触史，无手术外伤史，按时预防接种，按时添加辅食，生长发育同正常同龄儿。无武汉居住旅行史，无湖北人员接触史，未食用野生动物。患儿一家三口为本市常住人口，曾于1月15日坐火车至老家内蒙古扎兰屯市过年，1月26日自内蒙古返回我市。老家扎兰屯市无新冠肺炎**，同火车无新冠肺炎**。