治疗结肠癌多发转移一例。
马常天外科-胸外科 副主任医师
更新时间：2020-02-26 11:08
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【病案介绍】
主诉
直肠癌1年余，腹痛半年加重6小时。
现病史
患者无明显诱因出现大便带血半年余，2018年11月在当地医院治疗，取直肠活检，病理示：腺癌。之后未做任何治疗，近半年来患者腹部疼痛，伴二便时疼痛，6小时前疼痛难忍，为进一步系统治疗入院。入院时患者状态差，食欲差，纳量少，嗜睡，全身乏力明显，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，无胸闷、憋喘，无腹泻，二便失禁，小便疼痛无尿血，大便溏，约40分钟一行。近期体重下降约3kg。
既往史
否认高血压病、冠心病、糖尿病等病史，否认肝炎、结核等传染性疾病史，2016年因前列腺肥大曾在当地医院行手术治疗，否认输血史，否认其他手术史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。
查体
T：36.7℃，P：98次/分，R：21次/分，BP：142/65mmHg
T:36.7℃ ,P:98次/分,R:21次/分,BP:142/65/mmhg。老年男性，神志清楚，精神不佳，全身皮肤、粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸均等，右肺呼吸音低，左肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界不大，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹部可见局限性隆起，下腹部可触及约12cm*10cm肿块，质韧，活动度差，边缘圆钝，压痛（+），全腹压痛及反跳痛，肝、脾未触及，无移动性浊音，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢轻度浮肿。
辅助检查
胸部+上腹部+盆腔CT：1、结合病史，符合直肠癌并左肺、部分胸椎、耻骨、腹腔内及腹膜后、双侧腹股沟淋巴结多发转移CT表现。2、双肺炎症、纤维灶。3、双侧胸腔积液。4、主动脉及冠状动脉多发钙化。心电图（住院）：1、窦性心律，2、大致正常心电图。肿瘤标记物：CA_199 102.90U/ml，CEA 18.87ng/ml，Total-PSA 13.24ng/ml，CYfra21-1 3.70ng/ml；血常规：WBC 24.00*10^9/L，NE% 94.60，HGB 78.00g/L，HCT 24.8%，生化：ALB 22.4g/L，BUN 17.5mmol/L，CREA 341.20umol/L，GLU 35.37mmol/L，NA 121mmol/L，CL 93mmol/L。
【诊治过程】
初步诊断
1、直肠腺癌并多发转移，2、前列腺肥大术后，3、肺部感染，4、双侧胸腔积液，5、泌尿系感染。
诊断依据
1、患者男，61岁，因“直肠癌1年余，腹痛半年加重6小时”入院。2、查体：浅表淋巴结未及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸均等，右肺呼吸音低，左肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界不大，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹部可见局限性隆起，下腹部可触及约12cm*10cm肿块，质韧，活动度差，边缘圆钝，压痛（+），全腹压痛及反跳痛，肝、脾未触及，无移动性浊音，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢轻度浮肿。3、辅助检查：胸部+上腹部+盆腔CT：1、结合病史，符合直肠癌并左肺、部分胸椎、耻骨、腹腔内及腹膜后、双侧腹股沟淋巴结多发转移CT表现。2、双肺炎症、纤维灶。3、双侧胸腔积液。4、主动脉及冠状动脉多发钙化。
鉴别诊断
病理诊断明确，暂不予鉴别。
诊治经过
入院后完善血常规、肝肾功、肿瘤标志物等相关检查，评价病情。西医予营养支持，维持水、电解平衡等对症支持治疗。患者属于肿瘤晚期，预后差，暂不予放化疗。中医汤剂以健脾益肾、解毒抗瘤为治则，方选参苓白术散加减。
诊断结果
平素体健，否认食物及药物过敏史，否认肝炎结核病及接触史，无手术外伤史，按时预防接种，按时添加辅食，生长发育同正常同龄儿。无武汉居住旅行史，无湖北人员接触史，未食用野生动物。患儿一家三口为本市常住人口，曾于1月15日坐火车至老家内蒙古扎兰屯市过年，1月26日自内蒙古返回我市。老家扎兰屯市无新冠肺炎**，同火车无新冠肺炎**。
【分析总结】
平素体健，否认食物及药物过敏史，否认肝炎结核病及接触史，无手术外伤史，按时预防接种，按时添加辅食，生长发育同正常同龄儿。无武汉居住旅行史，无湖北人员接触史，未食用野生动物。患儿一家三口为本市常住人口，曾于1月15日坐火车至老家内蒙古扎兰屯市过年，1月26日自内蒙古返回我市。老家扎兰屯市无新冠肺炎**，同火车无新冠肺炎**。
病例来源：爱爱医
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