肺癌转移并肝转移、脑转移一例。
马常天外科-胸外科 副主任医师
更新时间：2020-02-26 11:05
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【病案介绍】
主诉
左肺癌并肝转移、脑转移化放疗后，靶向治疗中，腹痛1周。
现病史
患者于2019年6月因“左上肢无力约10天”入住我院神经内科，期间复查颅脑+肺部CT示：1、脑、肝转移瘤？建议增强检查，2、双侧腔隙性脑梗死，3、皮层下动脉硬化性脑病，4、符合左肺下叶周围型肺Ca并左肺门淋巴结转移表现，5、肝内多发钙化灶，6、主动脉及冠脉钙化。胸部+腹部增强CT：1、符合左肺下叶周围型肺Ca并左肺门淋巴结、肝转移表现。2、肝内多发钙化灶，3、主动脉及冠脉钙化。遂至山东省肿瘤医院诊治，行经皮肺穿刺活检诊断为肺腺癌，并行化疗6周期，颅脑放疗20次。之后予靶向药物治疗2月余。患者1周前出现腹痛，阵发性加重，伴恶心不适，在当地诊所予对症治疗后无明显减轻。为进一步诊治收入我院。现症见：腹痛，时有恶心不适，无咳嗽、咳痰，夜眠可，二便可。发病以来体重无明显变化。
既往史
既往脑梗死病史3年余，高血压病史多年，未予规范治疗。双膝关节外伤后变形，致使右腿膝外翻，左腿膝内翻，双下肢可运动，平素需要借助电车活动。否认冠心病、糖尿病病史。否认肝炎、结核等传染病史及接触史。否认其他外伤、手术及输血史。预防接种史随当地。否认药物、食物过敏史。
查体
T：36.9℃，P：96次/分，R：22次/分，BP：150/76mmHg
T:36.9℃ ,P:96次/分,R:22次/分,BP:150/76/mmhg。老年男性，神志清楚，精神差，发育正常。全身皮肤、粘膜轻度黄染，无出血点，浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿、充血，眼结膜黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹软，腹部多处压痛（+），无反跳痛，肝、脾未触及，无移动性浊音，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱无畸形，右腿膝外翻，左腿膝内翻，左上肢肌力4级，右上肢肌力5级，双下肢肌力4+级，肌张力正常，双侧腱反射（++）。左侧Babinski’s sign(+)，右侧Babinski’s sign(-)，脑膜**征（-）。
辅助检查
胸部+上腹部+盆腔增强CT示：1、符合左肺下叶周围型肺Ca并左肺门淋巴结、肝多发转移表现。2、肝内多发钙化灶3.主动脉及冠脉钙化。4、双侧胸腔少量积液。5、腹水、盆腔积液。颅脑磁共振：1、结合病史，符合脑转移，2、脑内多发缺血、梗死灶，部分陈旧性，3、脑白质病，4、右侧上颌窦囊肿。血常规(五分类)：NE% 71.10%，HGB 164.00g/L，MCH 32.30pg，PLT 76.00*10^9/L,2020-02-13 ；肝功能：TBIL 147.3umol/L，DBIL 116.6umol/L，IBIL 30.7umol/L，ALT 250.8U/L，AST 301.0U/L，ALP 308U/L，GGT 801U/L，TP 58.4g/L，TBA 81.5umol/L；血脂：HDL 0.67mmol/L，Apo-A1 0.94g/L。心肌酶：LDH 1582.00U/L，CK 233.0U/L，CKMB 407.0U/L，HBDH 1446U/L；电解质：NA 128mmol/L，CL 86mmol/L，癌胚抗原（CEA）：CA_125 91.21U/ml，CA_199 78.83U/ml，CEA 5.56ng/ml，CYfra21-1 110.10ng/ml，NSE > 370.0ng/ml，心电图（住院）： 窦性心动过速。
【诊治过程】
初步诊断
1、左肺癌并淋巴结转移，肝转移，脑转移，化放疗后，靶向治疗中；2、高血压病；3、陈旧性脑梗死；4、双膝关节畸形；5、胸腔积液；6.盆腔积液。
诊断依据
1、患者男性，65岁，因“左肺癌并肝转移、脑转移化放疗后，靶向治疗中，腹痛1周”入院。2、查体：浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿、充血，眼结膜黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹软，腹部多处压痛（+），无反跳痛，肝、脾未触及，无移动性浊音，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱无畸形，右腿膝外翻，左腿膝内翻，左上肢肌力4级，右上肢肌力5级，双下肢肌力4+级，肌张力正常，双侧腱反射（++）。左侧Babinski’s sign(+)，右侧Babinski’s sign(-)，脑膜**征（-）。3、辅助检查：胸部+上腹部+盆腔增强CT示：1、符合左肺下叶周围型肺Ca并左肺门淋巴结、肝多发转移表现。2、肝内多发钙化灶3.主动脉及冠脉钙化。4、双侧胸腔少量积液。5、腹水、盆腔积液。颅脑磁共振：1、结合病史，符合脑转移，2、脑内多发缺血、梗死灶，部分陈旧性，3、脑白质病，4、右侧上颌窦囊肿。
鉴别诊断
结合患者病史、症状、体征及辅助检查，诊断明确，暂不鉴别。
诊治经过
入院后完善相关辅助检查。治疗上予以中成药扶正抑瘤、保肝退黄、补钾、止痛、营养支持等对症处理；中医汤剂以健脾补肺、止咳化痰、解毒抑瘤为治则，方选四君子汤加减。入院后第三天，患者躁动加剧，坐卧不安，胡言乱语，应患者家属要求予镇静药物，后患者入睡。夜间多次观察患者呼吸急促。凌晨呼吸突然停止，遂测血压为零，死亡。
诊断结果
平素体健，否认食物及药物过敏史，否认肝炎结核病及接触史，无手术外伤史，按时预防接种，按时添加辅食，生长发育同正常同龄儿。无武汉居住旅行史，无湖北人员接触史，未食用野生动物。患儿一家三口为本市常住人口，曾于1月15日坐火车至老家内蒙古扎兰屯市过年，1月26日自内蒙古返回我市。老家扎兰屯市无新冠肺炎**，同火车无新冠肺炎**。
【分析总结】
平素体健，否认食物及药物过敏史，否认肝炎结核病及接触史，无手术外伤史，按时预防接种，按时添加辅食，生长发育同正常同龄儿。无武汉居住旅行史，无湖北人员接触史，未食用野生动物。患儿一家三口为本市常住人口，曾于1月15日坐火车至老家内蒙古扎兰屯市过年，1月26日自内蒙古返回我市。老家扎兰屯市无新冠肺炎**，同火车无新冠肺炎**。
病例来源：爱爱医
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