摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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踇外翻手术矫形治疗

李风波骨科-创伤骨科 主治医师

更新时间:2020-02-24 10:58

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病例摘要

【基本信息】女,38岁,售货员

【病案介绍】

主诉

右足拇趾外翻畸形3年,加重伴肿痛6个月

现病史

患者入院前3年,无明显诱因出现右足踇指外翻畸形,近6个月来外翻加重同时伴有局部肿痛,患者曾查血尿酸无升高,为进一步治疗来我院门诊,门诊查右足X光片示:右足踇指外翻畸形,符合踇外翻。门诊以“右足踇外翻”收住入院进一步诊治。患者自受伤以来,神志清,精神可,体重无著变,大小便无异常。

既往史

患者既往体健,否认高血压病、糖尿病、心脏病等病史;否认肝炎、结核等传染病史;否认手术史和输血史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。

查体

T:36.5℃,P:65次/分,R:16次/分,BP:109/80mmHg
T:36.5℃ ,P:65次/分,R:16次/分,BP:109/80/mmhg。一般情况:发育正常,营养良好,神志清,急性面容,自主**,步行入院,检查合作。 皮肤黏膜:色泽正常,无皮疹,无皮下出血,皮肤温度与湿度正常,弹性正常,无水肿,无肝脏,无蜘蛛痣。 淋 巴 结:全身浅表淋巴结未及肿大。 头 颈 部:头部:头颅大小正常,无畸形,无压痛,无包块。眼睑正常,结膜正常,眼球正常,巩膜无黄染,角膜正常,两瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射正常。耳廓正常,外耳道无分泌物,乳突无压痛,听力粗试无障碍,鼻外形正常,鼻窦无压痛,口唇红润,黏膜正常,伸舌居中,扁桃体无肿大,咽部无充血,声音正常。 颈部:无抵抗,颈动脉搏动正常,颈静脉正常,气管居中,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺正常,质软。 胸 部:胸廓正常,胸骨无压痛,双侧**正常对称,无包块,无压痛。 肺:呼吸运动正常,肋间隙正常,语颤对称,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。叩诊清音,呼吸规整,呼吸音正常,未闻及干湿性啰音。 心脏:心前区无隆起,心尖搏动位置正常,无震颤,心律65次/分,心律齐,心音正常,未闻及病理杂音,无心包摩擦音,周围血管无异常。 腹 部:腹部平坦,柔软,无压痛,无反跳痛,未扪及包块。肝未触及,肝浊音节存在,胆囊无压痛,Murphy征阴性,脾未触及,肾脏未触及,肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,无血管杂音。 **直肠:未查。 生 殖 器:未查。 脊柱四肢:脊柱无畸形、脊柱活动可。 神经系统:双下肢肌力5级,生理反射存在,病理征未引出。 专 科 情 况:右足踇外翻畸形、右侧第一跖趾关节轻压痛,肿胀,右侧足趾活动及感觉无异常,右侧足背动脉及胫后动脉搏动可触及。

辅助检查

右足X光片示:右足踇指外翻畸形,符合踇外翻

【诊治过程】

初步诊断

1.右足踇外翻

诊断依据

1.查体:右足踇外翻畸形、右侧第一跖趾关节轻压痛,肿胀,右侧足趾活动及感觉无异常,右侧足背动脉及胫后动脉搏动可触及。 2.右足X光片示:右足踇指外翻畸形,符合踇外翻

鉴别诊断

1.痛风:多有高嘌呤饮食病史、男性多见,第一跖趾关节可见红肿疼痛,查血尿酸明显升高。

诊治经过

患者入院后完善血常规、生化常规、凝血功能、胸片、心电图等检查,排除手术禁忌症,在神经阻滞麻醉下行右足踇外翻McBride手术及Cheveron截骨术,手术顺利,术后予以石膏外固定,予以口服塞来昔布0.2g缓解伤口疼痛,定期采用碘伏伤口换药,2周后伤口拆线。

诊断结果

双肺清音,未及干、湿啰音,心率72次/分,律齐,各瓣膜区未及杂音,腹软、无压痛。 神经系统检查:神清,双侧瞳孔等圆等大,对光反射灵敏,为面具脸,讲话稍含糊不清,四肢肌力Ⅴ级,肌张力未见明显增高,腱反射存在,病理征均为阴性。 精神检查:患者意识清晰,接触被动、合作,地点定向有误,不知道所在省市,知道所在社区和医院,时间定向有误,不知道是几号,知道年月,人物定向、自我定向可。思维稍迟缓,回答反应慢,注意力欠集中,谈话中有明显走神现象。情感平淡,表情变化少。入院前有行为紊乱,撕碎书本、用纸尿片套头等。记忆力粗侧一般,瞬时记忆可,能正确回忆3样物品;近记忆一般,3样物品能正确回忆2样;远记忆可,知道自己的具体家庭住址。智能粗测:一般:一般常识一般,称总理是“**”,知道国家主席是谁,知道中秋节是“八月十五”和国庆节是“十月一日”;理解力:尚可,能理解医生的话并回答。判断力:知道一斤棉花与一斤铁一样重。计算力:一般,100-7连续递减:100-7-7。自知力无,不认为自己动作慢、记性差。

【分析总结】


双肺清音,未及干、湿啰音,心率72次/分,律齐,各瓣膜区未及杂音,腹软、无压痛。 神经系统检查:神清,双侧瞳孔等圆等大,对光反射灵敏,为面具脸,讲话稍含糊不清,四肢肌力Ⅴ级,肌张力未见明显增高,腱反射存在,病理征均为阴性。 精神检查:患者意识清晰,接触被动、合作,地点定向有误,不知道所在省市,知道所在社区和医院,时间定向有误,不知道是几号,知道年月,人物定向、自我定向可。思维稍迟缓,回答反应慢,注意力欠集中,谈话中有明显走神现象。情感平淡,表情变化少。入院前有行为紊乱,撕碎书本、用纸尿片套头等。记忆力粗侧一般,瞬时记忆可,能正确回忆3样物品;近记忆一般,3样物品能正确回忆2样;远记忆可,知道自己的具体家庭住址。智能粗测:一般:一般常识一般,称总理是“**”,知道国家主席是谁,知道中秋节是“八月十五”和国庆节是“十月一日”;理解力:尚可,能理解医生的话并回答。判断力:知道一斤棉花与一斤铁一样重。计算力:一般,100-7连续递减:100-7-7。自知力无,不认为自己动作慢、记性差。

病例来源:爱爱医

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