摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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左肾透明细胞癌一例。

马常天外科-胸外科 主治医师

更新时间:2020-02-22 11:21

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病例摘要

【基本信息】男,70岁,农民

【病案介绍】

主诉

呕吐1天。

现病史

患者1天前因饮食不节后,出现恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,伴烧心、反酸,量不详,自服药物(具体用药用量不详)后效果不佳,今为求系统诊疗到我院门诊就诊,由门诊收住我院我科。入院症见:恶心,未呕吐,烧心、反酸,右胁肋部胀痛疼痛不适,无头晕、头痛,无咳嗽、咳痰,无心慌、胸闷,无发热、寒颤,口干,无口苦,全身乏力,纳眠差,二便尚可。

既往史

既往曾因胆囊炎在我院住院治疗,否认高血压、糖尿病病史。否认肝炎、结核等传染病史及接触史。否认药物、食物过敏史。10年前因胃穿孔在定陶县人民医院行手术治疗,术中有输血,否认外伤史。预防接种史随当地。

查体

T:36.7℃,P:78次/分,R:18次/分,BP:143/76mmHg
T:36.7℃ ,P:78次/分,R:18次/分,BP:143/76/mmhg。神志清,精神差,双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音。心前区无隆起,心界不大,心律齐,各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹平软,剑突下压痛,墨菲氏征(+),麦氏点压痛(-),余无压痛及反跳痛,肝、脾未触及,无移动性浊音,双肾区无叩击痛,肠鸣音正常。

辅助检查

心电图示:V3-V6 T波低平倒置。 胸部CT平扫:1、双肺肺气肿、双肺炎症、纤维灶。2、双侧胸腔积液。3.主动脉及冠状动脉多发钙化。 腹部(含肝胆脾胰腺)彩超:胆系炎症。上腹部CT平扫+增强、盆腔CT平扫+增强:1、左肾占位,考虑肾癌可能性大;2、肝、右肾囊肿;3、胆囊结石、胆囊炎;4、前列腺增生、钙化;5、左髂骨结节高密度灶,考虑骨岛可能性大。术后病理诊断:肾透明细胞癌。

【诊治过程】

初步诊断

1、呕吐原因待查:胃炎,反流性食管炎?胆囊炎;2、冠状动脉粥样硬化性心脏病。

诊断依据

1、患者男70岁,因“呕吐1天”入院,2、查体:神志清,精神差,双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音。心前区无隆起,心界不大,心律齐,各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹平软,剑突下压痛,墨菲氏征(+),麦氏点压痛(-),余无压痛及反跳痛,肝、脾未触及,无移动性浊音,双肾区无叩击痛,肠鸣音正常。辅助检查:心电图示:V3-V6 T波低平倒置。 胸部CT平扫:1、双肺肺气肿、双肺炎症、纤维灶。2、双侧胸腔积液。3.主动脉及冠状动脉多发钙化。腹部(含肝胆脾胰腺)彩超:胆系炎症。上腹部CT平扫+增强、盆腔CT平扫+增强:1、左肾占位,考虑肾癌可能性大;2、肝、右肾囊肿;3、胆囊结石、胆囊炎;4、前列腺增生、钙化;5、左髂骨结节高密度灶,考虑骨岛可能性大。

鉴别诊断

1、急性胆囊炎:患者常有胆绞痛史,疼痛多位于右上腹,常放射到右肩部,Murphy征阳性,B超及X线胆道造影可明确诊断。 2、肠梗阻:患者多有腹痛、腹胀,恶心、呕吐,停止排便排气症状,腹透可见多个气液面。

诊治经过

入院后给予低盐低脂饮食,积极完善相关辅助检查,治疗上给予抑酸、止呕、抗感染、促进胃肠动力、改善心肌供血、补液等对症支持治疗。中医以化湿和胃止呕为治则。住院期间上腹部CT平扫+增强、盆腔CT平扫+增强:左肾占位,考虑肾癌可能性大;转我科行左肾癌根治术,术后给予抑酸、抗感染、补液等对症支持治疗。

诊断结果

双肺清音,未及干、湿啰音,心率72次/分,律齐,各瓣膜区未及杂音,腹软、无压痛。 神经系统检查:神清,双侧瞳孔等圆等大,对光反射灵敏,为面具脸,讲话稍含糊不清,四肢肌力Ⅴ级,肌张力未见明显增高,腱反射存在,病理征均为阴性。 精神检查:患者意识清晰,接触被动、合作,地点定向有误,不知道所在省市,知道所在社区和医院,时间定向有误,不知道是几号,知道年月,人物定向、自我定向可。思维稍迟缓,回答反应慢,注意力欠集中,谈话中有明显走神现象。情感平淡,表情变化少。入院前有行为紊乱,撕碎书本、用纸尿片套头等。记忆力粗侧一般,瞬时记忆可,能正确回忆3样物品;近记忆一般,3样物品能正确回忆2样;远记忆可,知道自己的具体家庭住址。智能粗测:一般:一般常识一般,称总理是“**”,知道国家主席是谁,知道中秋节是“八月十五”和国庆节是“十月一日”;理解力:尚可,能理解医生的话并回答。判断力:知道一斤棉花与一斤铁一样重。计算力:一般,100-7连续递减:100-7-7。自知力无,不认为自己动作慢、记性差。

【分析总结】


双肺清音,未及干、湿啰音,心率72次/分,律齐,各瓣膜区未及杂音,腹软、无压痛。 神经系统检查:神清,双侧瞳孔等圆等大,对光反射灵敏,为面具脸,讲话稍含糊不清,四肢肌力Ⅴ级,肌张力未见明显增高,腱反射存在,病理征均为阴性。 精神检查:患者意识清晰,接触被动、合作,地点定向有误,不知道所在省市,知道所在社区和医院,时间定向有误,不知道是几号,知道年月,人物定向、自我定向可。思维稍迟缓,回答反应慢,注意力欠集中,谈话中有明显走神现象。情感平淡,表情变化少。入院前有行为紊乱,撕碎书本、用纸尿片套头等。记忆力粗侧一般,瞬时记忆可,能正确回忆3样物品;近记忆一般,3样物品能正确回忆2样;远记忆可,知道自己的具体家庭住址。智能粗测:一般:一般常识一般,称总理是“**”,知道国家主席是谁,知道中秋节是“八月十五”和国庆节是“十月一日”;理解力:尚可,能理解医生的话并回答。判断力:知道一斤棉花与一斤铁一样重。计算力:一般,100-7连续递减:100-7-7。自知力无,不认为自己动作慢、记性差。

病例来源:爱爱医

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聂敏 普通内科医师

患者是急性胆囊炎住院检查,查出来的肿瘤,算是发现的早的。不知道患者术后病理还有分期是什么