主诉

渐起行动迟缓4年余，记性差伴行为紊乱1年余。

现病史

2014年8月，患者无明显诱因出现行动迟缓，说话缓慢、走路呈小碎步，双下肢乏力，反复有跌倒。在外院门诊完善头颅CT提示“颅内动脉瘤”，行手术后行动迟缓、双下肢乏力等症状无明显好转。生活尚能自理。后上述症状加重，于2017年4月在外院住院治疗，诊断为“帕金森病”，抗帕金森治疗后运动迟缓症状好转，间有饮水呛咳。记性差，不记得最近吃过的东西。患者逐渐出现行为紊乱，玩水管、撕书本、用纸尿片套头等。变得以自我为中心，若家人反对，则不予理睬家人。睡眠欠佳，入睡困难，夜间东摸西搞。生活需人协助。出院后继续门诊治疗，“美多芭0.125mg tid、司来吉兰5mg qd、美金刚10mg qn”。2018年9月，患者因行动迟缓、走路欠稳等症状明显，生活需要专人照料，曾出现爬窗搞卫生。睡眠差，夜间难入睡。2019年1月10日在外院门诊就诊，予加用“多奈哌齐5mg qn”治疗。1月14日，家属带患者至我院门诊就诊，予“喹硫平0.05g qn”治疗后睡眠改善，仍存在行为紊乱。家人见患者异常明显，今日送来院要求住院治疗，门诊评定其存在有痴呆，无法回避危险，拟“非自愿住院情形一”收住院。自发病以来，患者无咳嗽、咳痰、发热，无昏迷、四肢抽搐等，进食可，夜间睡眠差，入睡困难，服药后睡眠可，间有便秘，夜间小便次数多，体重无明显下降。有多年高血压病史，予“厄贝沙坦片0.15g qd”降血压治疗，血压控制可。 有多年“前列腺增生”病史，予“非那雄胺片5mg qd、坦洛新缓释片0.2mg qn”对症处理。

既往史

有高血压、前列腺增生病史，详情见上述。10余年前曾有“结核病”病史，已痊愈。多年前曾有头部外伤史，具体不详。2014年曾因“颅内动脉瘤”行手术治疗，具体不详。曾行“肠息肉切除术”，具体不详。否认昏迷/抽搐史,否认性病史,否认食物、药物过敏史,否认输血史,预防接种史规范。 个人史：病前人格特征：固执。 家族史：否认两系三代有相关疾病史及其他遗传病史。

查体

T：36.5℃，P：72次/分，R：20次/分，BP：123/72mmHg
双肺清音，未及干、湿啰音，心率72次/分，律齐，各瓣膜区未及杂音，腹软、无压痛。 神经系统检查：神清，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，为面具脸，讲话稍含糊不清，四肢肌力Ⅴ级，肌张力未见明显增高，腱反射存在，病理征均为阴性。 精神检查：患者意识清晰，接触被动、合作，地点定向有误，不知道所在省市，知道所在社区和医院，时间定向有误，不知道是几号，知道年月，人物定向、自我定向可。思维稍迟缓，回答反应慢，注意力欠集中，谈话中有明显走神现象。情感平淡，表情变化少。入院前有行为紊乱，撕碎书本、用纸尿片套头等。记忆力粗侧一般，瞬时记忆可，能正确回忆3样物品；近记忆一般，3样物品能正确回忆2样；远记忆可，知道自己的具体家庭住址。智能粗测：一般：一般常识一般，称总理是“**”，知道国家主席是谁，知道中秋节是“八月十五”和国庆节是“十月一日”；理解力：尚可，能理解医生的话并回答。判断力：知道一斤棉花与一斤铁一样重。计算力：一般，100-7连续递减：100-7-7。自知力无，不认为自己动作慢、记性差。

辅助检查

我院门诊头颅CT（2019-1-16）：1.脑萎缩，双侧侧脑室前角旁少许缺血灶。2.鞍上池左侧金属夹影，动脉瘤术后改变？请结合病史。3.双侧筛窦炎症。

初步诊断

1.帕金森病性痴呆；2.高血压2级；3.前列腺增生。

诊断依据

患者为72岁老年男性，慢性病程，主要表现为渐起行动迟缓4年余，记性差伴行为紊乱1年余。目前神经系统检查面具脸、运动迟缓；精神检查可引出认知功能下降，头颅CT提示有“脑萎缩”，患者在多年帕金森病后出现有认知下降，生活能力逐渐下降，根据ICD-10诊断标准，符合帕金森病性痴呆诊断。高血压、前列腺增生等内科疾病诊断明确，予继续诊断。

鉴别诊断

路易体痴呆 支持点：患者有行动迟缓、认知功能下降、行为紊乱等表现。 不支持点：患者认知功能下降出现在帕金森病后多年，服用抗帕金森药物后行动迟缓明显好转。 结论：排除该诊断。

诊治经过

入院后完善相关检查，细胞角蛋白19片段2.29ng/mL，抗甲状腺球蛋白抗体182.52IU/ml，99.88IU/ml。血常规、肝肾功能、心肌酶、电解质等未见明显异常。TCD：所检血管频谱形态圆钝，脉动指数部分升高。事件相关电位：疑异常P300。考虑痴呆相关改变。视诱发电位、脑干听觉诱发电位未见明显异常。腹部彩超：

1.所示部分肝回声增粗、增强。2.胆囊壁强回声影点：考虑胆囊壁胆固醇结晶可能。泌尿系彩超:右肾皮质钙化灶；前列腺小钙化灶。心电图：窦性心律；左室电压增高。双侧颈动脉、椎动脉彩超、心脏彩超未见明显异常。胸部CT提示存在继发肺结核，且继发支气管扩张、多发肺大泡及慢性支气管炎、肺气肿，考虑为陈旧性结核，且补充诊断：结核性支气管扩张、慢性阻塞性肺病。MMSE提示17分。予小剂量喹硫平控制精神病性症状及夜间助眠治疗、多奈哌齐联合美金刚抗痴呆促智处理、厄贝沙坦片降血压处理、多巴丝肼片、司来吉兰治疗帕金森病处理、阿托伐他汀稳定斑块，银杏内酯改善脑循环后，患者行为紊乱较前好转。患者目前病情基本稳定。出院时情况：患者意识清晰，接触被动，交谈合作，思维迟缓，未查获幻觉、妄想等精神病性症状，情绪稳定，对于治疗护理等基本合作，无自知力。饮食、睡眠好，二便无特殊。

诊断结果

1.帕金森病性痴呆2.高血压2级3.前列腺增生4.结核性支气管扩张5.慢性阻塞性肺病

双肺清音，未及干、湿啰音，心率72次/分，律齐，各瓣膜区未及杂音，腹软、无压痛。 神经系统检查：神清，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，为面具脸，讲话稍含糊不清，四肢肌力Ⅴ级，肌张力未见明显增高，腱反射存在，病理征均为阴性。 精神检查：患者意识清晰，接触被动、合作，地点定向有误，不知道所在省市，知道所在社区和医院，时间定向有误，不知道是几号，知道年月，人物定向、自我定向可。思维稍迟缓，回答反应慢，注意力欠集中，谈话中有明显走神现象。情感平淡，表情变化少。入院前有行为紊乱，撕碎书本、用纸尿片套头等。记忆力粗侧一般，瞬时记忆可，能正确回忆3样物品；近记忆一般，3样物品能正确回忆2样；远记忆可，知道自己的具体家庭住址。智能粗测：一般：一般常识一般，称总理是“**”，知道国家主席是谁，知道中秋节是“八月十五”和国庆节是“十月一日”；理解力：尚可，能理解医生的话并回答。判断力：知道一斤棉花与一斤铁一样重。计算力：一般，100-7连续递减：100-7-7。自知力无，不认为自己动作慢、记性差。