主诉

停经37+5周,彩超提示羊水偏少、胎位不正3天。

现病史

既往史

查体

发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自动体位，神志清楚，精神状态良好，语音清晰，查体合作，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓未见异常，胸骨无压痛，**正常对称，**凸。呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心律88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹膨隆，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未见异常，4次/分。脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节未见异常，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。 

专科检查：宫底高度32.0cm，腹围98.0cm，估计胎儿大小3200.00g，胎方位左枕前(LSA)，宫缩无，先露头，已衔接，胎心音140次/分。阴检：宫颈质地中，宫颈位置中，宫颈消退50.00%，宫颈扩张0.0cm。先露位置S-2。胎膜未破。骨盆测量：髂前上棘间径24.0cm，髂嵴间径26.0cm，骶耻外径19.0cm，坐骨结节间径9.0cm。

辅助检查

产检资料：血分析、尿分析、凝血四项、肝功八项及生化八项均无明显异常。地贫检查正常、G-6-PD正常。妊娠甲功三项未见明显异常。 血型“B”型，RH阴性。TRUST阴性、HIV阴性、HCV阴性，乙肝五项示：HBsAg（阴性），HBsAb（阳性），HBeAg（阴性）,HBeAb（阴性）,HBcAb（阴性） 唐氏筛查：21-三体综合征：低风险，18-三体：低风险，开放性脊柱裂：低风险。 糖耐量试验：4.42-9.80-7.81mmol/L。 2020年02月12日本院二维彩超：宫内妊娠，单活胎，胎儿脐动脉血流频谱测值正常，胎儿超声四项生物物理评分8分（BPD97mm，HC358mm，AC313mm，FL70mm，AFV28mm，AFI71mm，胎盘位于前壁，厚30mm，成熟度II度，S/D2.27，胎儿估重2960g+/-432g，胎儿透明隔腔偏宽）。 2020-2-15羊水+BPS：BPS 8分，AFV27mm，AFI 62mm。

初步诊断

诊断依据

1.臀先露：宫底高度32.0cm，腹围98.0cm，估计胎儿大小3200.00g，胎方位左枕前(LSA)，宫缩无，先露头，已衔接，胎心音140次/分。阴检：宫颈质地中，宫颈位置中，宫颈消退50.00%，宫颈扩张0.0cm。先露位置S-2。胎膜未破。 

2.羊水过少？：2020-2-15羊水+BPS：BPS 8分，AFV27mm，AFI 62mm。 3.RH阴性血：血型检查为血型“B”型，RH阴性。

鉴别诊断

1.羊水过多：羊水指数超过250mm，羊水暗区大于50mm，可以评定为羊水过多，此患者羊水指数62mm，羊水过少的可能性比较大。 

2.RH阳性血：RH阴性血比较少见，需要跟RH阳性相互鉴别，防止出现新生儿溶血。 

3.枕先露：胎先露部位为枕部，此患者为臀先露，骶骨为先露部位。

诊治经过

诊断结果

1.妊娠晚期羊水量小于300ml者称为羊水过少，但是妊娠期很难通过彩超提示羊水量，于是通过羊水最大暗区垂直深度和羊水指数评估是否存在羊水过少，若羊水指数小于5cm诊断为羊水过少，此患者为47mm，可判定为羊水过少。 

2.羊水过少通常临床症状不典型，此患者无任何不适表现，仅仅通过彩超检查发现。羊水过少当有胎动时可能发生腹痛，胎盘功能减退时常有胎动减少，子宫敏感，轻微**就可以引发宫缩，临产后阵痛更加明显，且宫缩多不协调。主要威胁是脐带及胎盘受压，使胎儿储备力减低，胎监呈现无反应型，重度羊水过少围生儿死亡率增高47倍，死因主要是胎儿缺氧和胎儿畸形。此患者无明显不适，无胎儿畸形产生，行胎监检查无缺氧表现。 

3.此患者出现羊水过少合并臀先露，已经足月，进行阴道试产，出现胎儿宫内缺氧风险增加，需告知患者阴道试产风险，可选择剖宫产终止妊娠。