张芃妇产科-妇产科综合 主治医师
更新时间:2021-10-28 10:58
【基本信息】女,30岁,无业
【发病原因】病因不明
【临床诊断】1.羊水过少 2.经剖宫产术分娩(孕2产1宫内妊娠37+5周LSA单活婴) 3.臀先露 4.RH阴性血
【治疗方案】于在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术
【治疗结果】病情好转
【病案重点】于在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术
停经37+5周,彩超提示羊水偏少、胎位不正3天。
发育正常,营养良好,正常面容,表情自如,自动体位,神志清楚,精神状态良好,语音清晰,查体合作,对答切题。全身皮肤黏膜无黄染,无皮疹、皮下出血,无皮下结节、瘢痕,毛发分布正常,皮下无水肿,无肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿,结膜未见异常,眼球运动未见异常,巩膜无黄染,瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,外耳道无异常分泌物,乳突区无压痛。外鼻无畸形,鼻通气畅,鼻翼无扇动,两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀,口腔粘膜未见异常。伸舌无偏斜、震颤,齿龈未见异常,咽部粘膜未见异常,扁桃体无肿大。颈软无抵抗,气管居中,颈动脉搏动未见异常,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺无肿大,无压痛、震颤、血管杂音。胸廓未见异常,胸骨无压痛,**正常对称,**凸。呼吸运动未见异常,肋间隙未见异常,语颤未见异常。叩诊清音,呼吸规整,双肺呼吸音清晰,双侧肺未闻及干、湿性啰音,无胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动未见异常,心浊音界未见异常,心律88次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。腹膨隆,无腹壁静脉曲张,腹部柔软,无压痛、反跳痛,腹部无包块。肝脏肋下未触及,脾脏肋下未触及,Murphy氏征阴性,肝区无叩击痛,肾区无叩击痛,无移动性浊音。肠鸣音未见异常,4次/分。脊柱正常生理弯曲,四肢活动自如,无畸形、下肢静脉曲张、杵状指(趾),关节未见异常,双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常,生理反射正常,病理反射未引出。
专科检查:宫底高度32.0cm,腹围98.0cm,估计胎儿大小3200.00g,胎方位左枕前(LSA),宫缩无,先露头,已衔接,胎心音140次/分。阴检:宫颈质地中,宫颈位置中,宫颈消退50.00%,宫颈扩张0.0cm。先露位置S-2。胎膜未破。骨盆测量:髂前上棘间径24.0cm,髂嵴间径26.0cm,骶耻外径19.0cm,坐骨结节间径9.0cm。
产检资料:血分析、尿分析、凝血四项、肝功八项及生化八项均无明显异常。地贫检查正常、G-6-PD正常。妊娠甲功三项未见明显异常。 血型“B”型,RH阴性。TRUST阴性、HIV阴性、HCV阴性,乙肝五项示:HBsAg(阴性),HBsAb(阳性),HBeAg(阴性),HBeAb(阴性),HBcAb(阴性) 唐氏筛查:21-三体综合征:低风险,18-三体:低风险,开放性脊柱裂:低风险。 糖耐量试验:4.42-9.80-7.81mmol/L。 2020年02月12日本院二维彩超:宫内妊娠,单活胎,胎儿脐动脉血流频谱测值正常,胎儿超声四项生物物理评分8分(BPD97mm,HC358mm,AC313mm,FL70mm,AFV28mm,AFI71mm,胎盘位于前壁,厚30mm,成熟度II度,S/D2.27,胎儿估重2960g+/-432g,胎儿透明隔腔偏宽)。 2020-2-15羊水+BPS:BPS 8分,AFV27mm,AFI 62mm。
1.臀先露:宫底高度32.0cm,腹围98.0cm,估计胎儿大小3200.00g,胎方位左枕前(LSA),宫缩无,先露头,已衔接,胎心音140次/分。阴检:宫颈质地中,宫颈位置中,宫颈消退50.00%,宫颈扩张0.0cm。先露位置S-2。胎膜未破。
2.羊水过少?:2020-2-15羊水+BPS:BPS 8分,AFV27mm,AFI 62mm。 3.RH阴性血:血型检查为血型“B”型,RH阴性。
1.羊水过多:羊水指数超过250mm,羊水暗区大于50mm,可以评定为羊水过多,此患者羊水指数62mm,羊水过少的可能性比较大。
2.RH阳性血:RH阴性血比较少见,需要跟RH阳性相互鉴别,防止出现新生儿溶血。
3.枕先露:胎先露部位为枕部,此患者为臀先露,骶骨为先露部位。
SPO2 85%。 胸部CT示:左侧胸腔内可见气体密度影,邻近肺组织受压膨胀不全。两肺内可见多发泡样透亮影。两肺纹理增重,呈磨玻璃样改变及蜂窝状改变。纵隔右移,内未见明료肿大淋巴结。主动脉壁见钙化,降主动脉见局限性略增主动脉壁钙化,降主动脉局限性略增宽。
病例来源:爱爱医
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