主诉

孕40+3周,下腹痛2小时

现病史

孕妇平素月经规则，末次月经2019年5月底，彩超推算预产期2020年02月8日；停经40天测尿HCG阳性。停经早期未出现纳差不适，无放射线接触史；早孕期无病毒感染，未接触其他有害物；停经4月出现胎动,停经12周在我院 建卡检查共9次；唐氏三联筛查低风险。各次查胎心血压均正常。现孕妇孕40+周，患者2小时前无诱因出现下腹痛，无明显规律，伴**见红，无**流液，自觉胎动正常。现急诊拟“先兆临产”收入院。停经以来孕妇无发热。食欲食量良好，睡眠情况良好，孕前体重83.00kg，体重增加12公斤，大便正常，小便正常。

既往史

否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史，否认脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史。

查体

T:37.2℃，P:96次/分，R:20次/分，BP:122/83mmHg。

发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自动体位，神志清楚，精神状态良好，语音清晰，查体合作，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓未见异常，胸骨无压痛，胸部正常对称，**凸。呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心律96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹膨隆，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未见异常，4次/分。脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节未见异常，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。 

专科检查：宫底高度34.0cm，腹围107.0cm，估计胎儿大小3300.00g，胎方位左枕前(LOA)，宫缩不规则，强度弱，先露头，已衔接，胎心音140次/分。阴检：宫颈质地软，宫颈位置中，宫颈消退90.00%，宫颈扩张0.0cm。先露位置S-2。胎膜未破。骨盆测量：髂前上棘间径24.0cm，髂嵴间径26.0cm，骶耻外径19.0cm，坐骨结节间径9.0cm。

辅助检查

产检资料：血分析、尿分析、凝血四项、肝功八项及生化八项均无明显异常。地贫检查正常、G-6-PD正常。
血型“O”型，RH阳性。TRUST阴性、HIV阴性、HCV阴性，乙肝五项示：HBsAg（阴性），HBsAb（阴性），HBeAg（阴性）,HBeAb（阴性）,HBcAb（阴性）
唐氏筛查：21-三体综合征：低风险，18-三体：低风险，开放性脊柱裂：低风险。
糖耐量试验：4.47-5.31-5.95mmol/L。
2020年01月22日本院二维彩超：宫内妊娠，单活胎，胎儿脐动脉血流频谱测值正常，脐带绕颈1周，胎儿超声四项生物物理评分8分（BPD90mm，HC313mm，AC311mm，FL70mm，AFV40mm，AFI138mm，胎盘位于后壁，厚32mm，成熟度II-度，S/D2.93，胎儿估重2671g+/-390g,子宫右上方见囊性包块，大小约130mm*80mm,边界清，形态规则，内透声好，其周边及内部未见明显血流信号。

初步诊断

1.先兆临产（孕1产0宫内妊娠40+3周LOA单活胎）
2.脐带绕颈（？1周）
3.卵巢囊肿（右上方）
4.肥胖症

诊断依据

先兆临产：孕妇孕40+周，患者2小时前无诱因出现下腹痛，无明显规律，伴**见红，无**流液，宫缩不规则，强度弱，先露头，已衔接，胎心音140次/分。阴检：宫颈质地软，宫颈位置中，宫颈消退90.00%，宫颈扩张0.0cm。先露位置S-2。胎膜未破。
脐带绕颈：胎儿脐动脉血流频谱测值正常，脐带绕颈1周。
卵巢囊肿：子宫右上方见囊性包块，大小约130mm*80mm,边界清，形态规则，内透声好，其周边及内部未见明显血流信号。
肥胖症：身高：165.0cm，体重：95.00k，BMI》30。

鉴别诊断

临产：规律性下腹痛，开始约5-6分钟一次，宫颈管消退，宫口扩张。此患者为不规律宫缩，宫口未扩张，不是临产。
子宫肌瘤：见子宫上有低回声，边界清晰，可见腹部包块，孕期常有子宫肌瘤缺血引起红色样变，此患者包块发生在卵巢上，不属于子宫肌瘤。

诊治经过

入院后完善各项相关检查，告知患者不排除卵巢囊肿可能性，若**试产，不排除可能出现卵巢囊肿破裂，扭转，危及生命；若选择剖宫产，选择性同时行卵巢囊肿剔除术则出血较多，且不容易止血，术后卵巢囊肿有可能复发。术后病理检查若为恶性，则需行第2次手术，必要时术后补充放化疗。若不选择同时行卵巢囊肿则术后卵巢囊肿有进一步增大，甚至恶变，也可能导致月经异常，需行第二次手术剔除卵巢囊肿剔除术、卵巢切除可能。患者及家属知情理解，患者及家属签字要求**试产，产程进展顺利，2020-2-10  11:30顺娩单活男婴，体重3.22Kg，无窒息，羊水清，脐带绕颈一周，胎盘娩出完整，胎膜娩出基本完整，会阴I度裂伤，给予缝合，宫颈3点、9点处各见长约1cm的裂伤，给予缝合，无活动性出血。产后宮缩好。产后予以口服生化汤加减以养血活血、祛瘀生新、温经止痛。产妇产后宫缩好，恶露少，无异味，会阴伤口无红肿及渗液，甲级愈合。现产妇无明显不适，予办理出院。

诊断结果

1.头位顺产（孕1产1宫内妊娠40+3周LOA单活婴）
2.脐带绕颈
3.卵巢囊肿（右上方）
4.肥胖症
5.产伤性宫颈裂伤

1.卵巢囊肿的孕妇一般受孕率比较低，通常在孕前很难发现，在妊娠之后受到激素影响，出现增大的表现，受到子宫增大的影响，卵巢囊肿可能破裂、扭转的倾向；此患者卵巢囊肿达到130mm*80mm，在**试产过程中出现破裂、扭转的概率将会增高，需要告知患者及家属相关风险。 

2.临产时，卵巢肿物过大能够阻塞产道而导致梗阻性难产，胎儿先露部会压迫肿瘤，易造成破裂和出血。此患者见子宫右上方见囊性包块，引起梗阻性难产可能性低，有**试产的指征。 

3.卵巢囊肿有恶变的可能性，应该查相关的肿瘤标记物，如CA-125,CA-199,CEA，目的是辨别肿物是良性的还是恶性的，以便尽早治疗，此患者彩超提示卵巢囊肿边界清，形态规则，内透声好，其周边及内部未见明显血流信号；出现恶性病变可能性低。若进行剖宫产，可给予切除，送病理检查。