主诉

高处坠落伤致腰部疼痛、活动受限9小时入院

现病史

患者入院前9小时，从3米高处坠落，腰部着地，伤后立感腰部疼痛、活动受限，患者无昏迷史，无头晕头痛，无恶心呕吐，无气急胸闷，无腹痛腹胀，无大小便失禁，受伤过程能够回忆，受伤后急来我院急诊就诊，急诊查腰椎正侧位X光片示：腰1椎体压缩性骨折。进一步查腰椎CT和核磁检查示：腰1椎体爆裂性骨折，骨折块向椎管移位，伴创伤性椎管狭窄。急诊以“腰1椎体爆裂性骨折”收住入院进一步诊治。患者自受伤以来，神志清，精神可，体重无著变，小便已解，大便未解。

既往史

患者既往体健，否认高血压病、糖尿病、心脏病等病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术史和输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.2℃，P：87次/分，R：19次/分，BP：133/77mmHg
T:36.2℃ ,P:87次/分,R:19次/分,BP:133/77/mmhg。一般情况：发育正常，营养良好，神志清，急性面容，自主**，平车推入院，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结未及肿大。 头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆,直径3mm，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。 胸 部：胸廓正常，胸骨无压痛，双侧**正常对称，无包块，无压痛。 肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。 心脏：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律87次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常。 腹 部：腹部平坦，柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。 **直肠：未查。 生 殖 器：未查。 脊柱四肢：脊柱无畸形、脊柱活动可。 神经系统：双下肢肌力5级，生理反射存在，病理征未引出。 专 科 情 况：腰1椎体水平压痛、叩击痛，腰椎活动受限，腰部皮肤黏膜无破损，双下肢屈髋、屈膝、踝背伸、踇背伸肌力5级，双下肢皮肤感觉无减退。双侧足背动脉及胫后动脉搏动可触及。双侧膝反射、跟腱反射无异常，双侧病理征未引出。

辅助检查

腰椎正侧位X光片示：腰1椎体压缩性骨折。 腰椎CT和核磁检查示：腰1椎体爆裂性骨折，骨折块向椎管移位，伴创伤性椎管狭窄。

初步诊断

腰1椎体爆裂性骨折

诊断依据

1.患者高处坠落外伤病史 2.查体：腰1椎体水平压痛、叩击痛，腰椎活动受限，腰部皮肤黏膜无破损，双下肢屈髋、屈膝、踝背伸、踇背伸肌力5级，双下肢皮肤感觉无减退。双侧足背动脉及胫后动脉搏动可触及。双侧膝反射、跟腱反射无异常，双侧病理征未引出。 3.腰椎正侧位X光片示：腰1椎体压缩性骨折。腰椎CT和核磁检查示：腰1椎体爆裂性骨折，骨折块向椎管移位，伴创伤性椎管狭窄。

鉴别诊断

1.腰椎病理性骨折：腰椎肿瘤多为转移性肿瘤，患者一般有肿瘤病史，损伤机制一般为轻微暴力损伤，影像学检查可见到骨破坏，骨肿物影。根据患者病史和影像学检查可鉴别。 2.腰椎间盘突出：多为中老年患者，无外伤病史，患者病史比较长，多在久坐、弯腰、劳累后加重，腰部疼痛多有向下肢放射性疼痛。腰椎影像学检查可见到腰椎间盘突出影像。根据患者病史和影像学可鉴别。

诊治经过

患者入院后完善血常规、生化常规、凝血功能、胸片、心电图、腹部超声等检查，严格卧床，腰下垫枕，予以凯纷100mg静脉点滴缓解疼痛。排除手术禁忌症，在全身麻醉下行腰1椎体骨折撑开复位，胸12、腰2椎体椎弓根螺钉内固定术，手术顺利，术后安返病房，术后予以凯纷100mg静脉点滴5天，出院后口服塞来昔布0.2g缓解伤口疼痛，术后第一周严格卧床休息，一周后带胸背支具坐起来，逐渐锻炼下地活动，定期采用碘伏伤口换药，2周后伤口拆线。

诊断结果

SPO2 85%。 胸部CT示:左侧胸腔内可见气体密度影，邻近肺组织受压膨胀不全。两肺内可见多发泡样透亮影。两肺纹理增重，呈磨玻璃样改变及蜂窝状改变。纵隔右移，内未见明료肿大淋巴结。主动脉壁见钙化，降主动脉见局限性略增主动脉壁钙化，降主动脉局限性略增宽。