主诉

停经39+2周,发现血糖升高三月余

现病史

孕妇平素月经规则，末次月经2019年05月1日，预产期2020年02月8日；行IVF-ET术妊娠，孕早期未出现纳差不适，无放射线接触史；早孕期无病毒感染，未接触其他有害物；孕4月出现胎动,孕12周在我院建卡检查共14次；唐氏三联筛查低风险。各次查胎心血压均正常。2019-11-08糖耐量试验：5.88-9.17-8.43mmol/L，诊断为妊娠期糖尿病，自行饮食控制，血糖控制可。现孕妇孕39+2周，轻微胸闷、头晕、乏力，无气促、咳嗽，无发热，无胸痛，无腹痛，无阴道流血，无阴道流液，自觉胎动正常。现门诊拟“妊娠期糖尿病，妊娠合并子宫瘢痕”收入院。停经以来孕妇无腹痛,无腹坠胀；无阴道流血，无阴道流液，无头痛、头晕，无眼花、视曚，无肢体浮肿及抽搐。无发热。食欲食量良好，睡眠情况良好，孕前体重55.00kg，体重增加13公斤，大便正常，小便正常。

既往史

约6岁时因“室间隔缺损”行修补术。2007年年因异位妊娠切除左侧输卵管（开腹），2009年因异位妊娠切除右侧输卵管（开腹）。否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、冠心病等慢性疾病病史，否认脑血管疾病、精神疾病史，否认外伤、输血史。
过敏史：否认食物、药物过敏史。

查体

发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自动体位，神志清楚，精神状态良好，语音清晰，查体合作，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无皮下结节，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓未见异常，胸部正中可见纵行长约12cm手术瘢痕，胸骨无压痛，胸部正常对称，**凸。呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心律83次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹膨隆，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，下腹部见一长约12cm横向手术疤痕，无压痛，腹部无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未见异常，4次/分。脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节未见异常，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。

专科检查：宫底高度33.0cm，腹围94.0cm，估计胎儿大小3300.00g，胎方位左枕前(LOA)，宫缩未扪及，先露头，未衔接，胎心音140次/分。阴检未查。

辅助检查

血分析、尿分析、凝血四项、肝功八项及生化八项均无明显异常。地贫检查正常、G-6-PD正常。妊娠甲功三项：TSH 1.112mIU/L  FT4 9.59pmol/L  TPO 3.11IU/ml。
血型“B”型，RH阳性。TRUST阴性、HIV阴性、HCV阴性，乙肝五项示：HBsAg（阴性），HBsAb（阳性），HBeAg（阴性）,HBeAb（阴性）,HBcAb（阴性）
唐氏筛查：21-三体综合征：低风险，18-三体：低风险，开放性脊柱裂：低风险。
糖耐量试验：5.88-9.17-8.43mmol/L。糖化血红蛋白5.4%
2020年01月06日本院二维彩超：宫内妊娠，单活胎，胎儿脐动脉血流频谱测值偏高，胎儿超声四项生物物理评分8分（BPD83mm，HC304mm，AC295mm，FL66mm，AFV44mm，AFI155mm，胎盘位于后壁，厚40mm，成熟度II-度，S/D 3.00-3.22，胎儿估重2244g+/-328g）。
2019-11-18胎儿超声心动图：胎儿心内结果未见复杂畸形，胎儿循环阻力未见明显异常。
2020-02-1我院心脏彩超：先天性心脏病术后，具体不详，房、室间隔未见明显残留分流，二尖瓣关闭不全（轻度）、三尖瓣关闭不全（轻度），左室收缩功能正常。EF=68%。
2020-02-1B型钠尿肽 11.9pg/ml。2020-02-12 D-二聚体4.78mg/L，血分析、肝功八项、生化八项、凝血四项未见明显异常。
2020-02-1胸片未见明显异常
2020-02-1新型冠状病毒RNA监测未见明显异常。

初步诊断

1.妊娠期糖尿病（孕4产1宫内妊娠39+2周LOA单活胎）
2.妊娠合并子宫瘢痕
3.先天性心脏病（室间隔缺损修补术后）
4.心功能Ⅰ级
5.IVF-ET术后

诊断依据

1.妊娠期糖尿病：糖耐量试验：5.88-9.17-8.43mmol/L。糖化血红蛋白5.4%。 

2.妊娠合并子宫瘢痕：下腹部见一长约12cm横向手术疤痕，既往剖宫产一次。 

3.先天性心脏病和心功能Ⅰ级：约6岁时因“室间隔缺损”行修补术，轻微胸闷、头晕、乏力，无气促、咳嗽，2020-02-1我院心脏彩超：先天性心脏病术后，具体不详，房、室间隔未见明显残留分流，二尖瓣关闭不全（轻度）、三尖瓣关闭不全（轻度），左室收缩功能正常。EF=68%。

鉴别诊断

1.糖尿病合并妊娠：怀孕之前出现糖尿病的症状，然后怀孕前成为糖尿病，而妊娠期糖尿病区别就在于是否孕前即有糖尿病。 

2.妊娠合并心脏病：心脏疾病的种类很多，通常有房间隔缺损使间隔缺损，一些孕妇在怀孕之后可能因为血容量增加而引起心脏类疾病，通常是在怀孕之后而发生。

诊治经过

入院后完善相关检查，胸片检查未见异常，患者有轻微胸闷、头晕、乏力，心脏彩超提示左室收缩功能正常。EF=68%，心功能I级，患者及家属要求剖宫产，腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产+盆腔粘连松解术。手术经过如下:于17：40娩出一活女婴，外观未见明显畸形，Apgar's评分10-10-10分，体重3.58kg，身长50cm。羊水清，羊水量800ml。脐带无扭转，无绕颈，胎盘娩出完整，胎膜娩出基本完整。术中查看双侧输卵管缺如，双侧卵巢未见异常。术中催产素静滴10U，宫肌注射20U，子宫收缩好，宫底平脐。术中顺利，患者未诉特殊不适，血压稳定。手术部位:子宫下段，腹膜内。术后予1.严密观察产妇生命征变化，心电监护。2.禁食6小时后全流饮食。3.术后静滴缩宫素加强宫缩、予静滴头孢硫脒+奥硝唑预防感染治疗，予钠钾镁钙葡萄糖注射液、复方氨基酸注射液、转化糖注射液营养支持治疗。4.新生儿情况详见新生儿记录，出生后行早接触、早吸吮半小时。5.术后中西医结合快速康复治疗。术后应特别注意事项:注意患者宫缩、**流血情况及生命体征良好，4天后给予患者出院。

诊断结果

1.妊娠合并子宫瘢痕
2.经剖宫产术分娩（孕4产2宫内妊娠39+2周LOA单活婴）
3.妊娠期糖尿病
4.先天性心脏病（室间隔缺损修补术后）
5.心功能Ⅰ级
6.IVF-ET术后
7.妊娠合并盆腔粘连

1.妊娠合并心脏病在我国孕产妇死因顺位中排名第2名，是最常见的非直接产科死亡原因，在我国发生率约1%，妊娠合并心脏病最常见于妊娠期，分娩期和产褥期，此患者是妊娠合并结构性心脏病，先天性心脏病是最常见的一种。 

2.多数有先天性心脏病患者在心功能异常时是无法怀孕的，此患者比较特殊，即在6岁时即做过心脏手术，做过室间隔缺损修补术，随后的心功能评定不能按未做手术之前进行相关评估，患者之前的心脏病为室间隔缺损，膜部缺损最常见，室间隔缺损导致心室水平左向右分流，如果缺损面积比较大没有行手术修补者容易出现肺动脉高压和心脏衰竭，出现细菌性心内膜炎发生率较高，死亡率极高，应该禁止妊娠，但是此患者既往已经行手术，在心功能评定时，仅有稍许胸闷，休息后可以缓解，在心功能评定良好时可以选择怀孕。 

3.妊娠合并心脏病其分娩方式是特别需要注意的，阴道分娩的条件是心脏病患者心功能是一级，通常可以耐受阴道试产，还要评估胎儿的情况以及胎位的状况，此患者胎儿不大，心功能评定为一级，是可以尝试阴道顺产，但是此患者考虑既往行试管婴儿选择进行剖宫产也是可以的，并且在产后和手术时需要监测生命体征，必要时需要心肺支持。