主诉

胆囊切除后1个月，寒颤、高热13天。

现病史

患者缘于1个月前于当地县人民医院行胆囊切除术，术后病理诊断胆囊小圆细胞恶性肿瘤，慢性胆囊炎伴胆囊结石。术后患者一般情况良好，偶有腹痛、腹胀，排气、排便正常，无发热、黄疸，13天前突然出现寒颤、高热，体温最高达39.2℃，呈弛张热型，物理降温或者口服退烧药物后缓解，无晕厥、抽搐，无转移脓肿，皮肤无出血点及黄疸，无咳嗽、咳痰、呼吸困难。曾于当地诊疗，未明确诊断，予抗菌药物输液治疗（药名及剂量不详），无好转，为求进一步诊治来我院，门诊以“胆囊切除术后，严重感染”收入院。

既往史

既往“胆囊结石、慢性胆囊炎”病史15年，间断口服药物治疗。无外伤史及药物过敏史，否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。

查体

T：37.3℃，P：86次/分，R：20次/分，BP：130/80mmHg
T:37.3℃ ,P:86次/分,R:20次/分,BP:130/80/mmhg。发育正常，营养差，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白，无黄染，皮肤弹性差，未见肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，眼球运动正常，光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双侧听力粗测正常。鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇无苍白，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，扁桃体无肿大，喉发音清晰。颈软，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，胸壁无静脉曲张，双侧呼吸动度一致，肋间隙无增宽或变窄。语颤双侧无增强及减弱，无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律 86次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹部见外科情况。**及外生殖器未见异常。脊柱无畸形，四肢关节活动正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。外科情况：腹略膨隆，腹壁静脉无曲张，未见肠型及逆蠕动波，上腹可见3处长约1.5cm切口瘢痕，愈合良好。肝脾肋缘下未及，右侧上腹部压痛，无反跳痛、肌紧张，肝区，双肾区无叩击痛，腹叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，未闻及气过水声及金属音。

辅助检查

血常规示：白细胞：57.13*10^9/L,中性粒细胞比率96.30%，淋巴细胞比率1.90%，中性粒细胞数55.01*10^9/L,淋巴细胞数1.09*10^9/L。CT示：肝内外胆管无明显扩张，胆囊未见显示，胆囊窝周围结节状低密度影，右肾结节状低密度影。双侧胸腔条状水样密度影。提示：胆囊切除术后复查，肝下缘见轻度强化实性结节影，双侧胸腔少量积液，右肾囊肿。

初步诊断

1、胆囊切除术后，严重感染 2. 胆囊小圆细胞恶性肿瘤 3.肝脏结节 4.双侧胸腔少量积液 5.右肾囊肿

诊断依据

1. 患者老年女性，急性病程； 2. 患者1个月前行胆囊切术，术后病理诊断胆囊小圆细胞恶性肿瘤，慢性胆囊炎伴胆囊结石。术后偶有腹痛、腹胀，无发热、黄疸，13天前突然出现寒颤、高热，体温最高达39.2℃，呈弛张热型，予抗菌药物治疗无好转； 3. 腹略膨隆，上腹可见3处长约1.5cm切口瘢痕，愈合良好。肝脾肋缘下未及，右侧上腹部压痛，无反跳痛、肌紧张，肝区无叩击痛，腹叩鼓音，肠鸣音4次/分； 4. 血常规示：白细胞：57.13*10^9/L,中性粒细胞比率96.30%。CT示胆囊窝周围结节状低密度影。

鉴别诊断

1.脓血症：主要表现为寒颤、高热，呈弛张热型，病程第二周出现转移性脓肿，寒颤、高热期血培养常为阳性。本例患者无转移性脓肿，可以鉴别。 2.败血症：主要表现为寒颤、高热，呈稽留热型，皮肤、黏膜、眼结膜可见出血点，肝脾肿大，血液细菌培养阳性，本例患者呈弛张热型，肝脾无肿大，无出血点可以鉴别。

诊治经过

患者入院后完善各项检查，考虑大肠杆菌及混合菌感染，予头孢哌酮钠舒巴坦钠2.25加入0.9%氯化钠注射液100毫升静点日二次，甲硝唑注射液250毫升，静点日二次，并予营养支持，维持水电解质及酸碱平衡治疗。病情逐渐缓解，14天痊愈出院。

诊断结果

1、胆囊切除术后，严重感染 2. 胆囊小圆细胞恶性肿瘤 3.肝脏结节 4.双侧胸腔少量积液 5.右肾囊肿

本例患者胆囊切术后1个月，病理诊断胆囊小圆细胞恶性肿瘤，慢性胆囊炎伴胆囊结石。术后偶有腹痛、腹胀，无发热、黄疸，13天前突然出现寒颤、高热，体温最高达39.2℃，呈弛张热型，予抗菌药物治疗无好转。查体腹略膨隆，右侧上腹部压痛，无反跳痛、肌紧张，肝区无叩击痛。胆囊癌常见病理分型为胆囊腺癌，其次为鳞癌、腺鳞癌、未分化癌等等，神经内分泌来源肿瘤及间叶组织来源肿瘤少见。患者术后13天出现寒颤、高热，白细胞总数57.13*10^9/L,中性粒细胞比率96.30%，临床罕见。各项检查发现胆囊窝积液，考虑是局部感染，导致全身炎症反应，经联合抗菌治疗，以及营养支持后治疗缓解。胆囊切除术后感染，最常见原因是胆管损伤引起，胆囊床感染少见，需引起临床注意。