妊娠合并肝损害、妊娠期糖尿病、a型地中海贫血该如何对症治疗
李志英妇产科-妇产科综合 主治医师
更新时间：2023-10-25 15:12
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病例摘要
【基本信息】女，29岁，个体
【发病原因】病因不明
【临床诊断】1.头盆不称难产 2.妊娠合并肝损害 3.妊娠期糖尿病 4.a地中海贫血 5.妊娠合并肥胖症 6.孕3产1 孕38周2天 左枕后 经急诊剖宫产术分娩 7.单胎活产
【治疗方案】行剖宫产终止妊娠+术后继续给予护肝、预防感染、促进子宫收缩等对症治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】妊娠合并肝损害、妊娠期糖尿病、a型地中海贫血
【病案介绍】
主诉
孕37周6天，肝功能异常4+月，加重1天
现病史
末次月经2017-5-12，停经37天因自测尿试阳性，孕40+周始感恶心、厌油，呕吐等早孕反应，2017-7-17当地医院彩超提示宫内妊娠，内见胚芽22mm，孕早期无明显诱因出现**流血，在当地医院就诊，考虑“先兆流产”，故予黄体酮肌注安胎治疗2周后**流血止。孕4+月始觉胎动至今，孕中晚期无头晕、眼花、胸闷、皮肤瘙痒、**出血、流液等不适，无双下肢水肿，孕期于当地医院产检10次，我院产检2次，唐氏筛查低危，孕中期畸形筛查未见明显异常。2017-10-4我院肝功能：ALT 135U/L，AST 170U/L，嘱定期复查肝功能并建议肝病科就诊，孕期外院定期复查肝功能均偏高，ALT波动在62-213U/L，AST波动在56-170U/L，未行药物治疗。2017-10-29外院OGTT：8.47-15.59-15.9mmol/L，诊断为妊娠期糖尿病，并在当地医院住院治疗，建议胰岛素降血糖，孕妇拒绝。孕25周4天（11-6）当地医院内分泌科再次会诊，开始胰岛素皮下注射控制血糖（具体不详），血糖控制平稳后出院，并自行监测血糖，空腹血糖波动在4.0-5.0mmol/l，餐后血糖波动在6.0-9.0mmol/l。孕30周5天因“妊娠合并肝功能异常（ALT 97.4U/L，AST 72.7U/L)”在当地医院护肝治疗（具体不详），孕34周复查肝功能（ALT 79U/L，AST 62U/L）出院，出院后未服用护肝药。自诉在胰岛素控制下（三餐前门冬胰岛素6Iu-9Iu-11Iu，皮下注射及每晚22：00地特胰岛素10Iu皮下注射）血糖控制尚可，今日在当地医院复查肝功能（ALT 532.1U/L，AST 300.4U/L），建议上级医院就诊，知情后孕妇及家属自行来我院产前门诊就诊，现孕妇无恶心、呕吐、厌油及上腹部疼痛、腹痛、腹胀、阴道流血、流液等不适，门诊拟“妊娠合并肝损害”步行入我科，孕妇自孕期以来，精神正常，食欲正常，睡眠正常，大小便正常，体重增加1kg，孕妇身高150cm，孕前体重62kg，现体重63kg，BMI：28.0kg/m2
既往史
患者平素身体健康，2015年因“继发不孕”在江苏某医院行宫腹腔镜手术，否认高血压、糖尿病等慢性病史。否认乙肝、结核等传染病史，否认输了手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史
生于当地，久居当地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无***史，无冶游史，因分娩入院，从不吸烟，不会饮酒。
查体
T：36.6℃，P：95次/分，R：20次/分，BP：114/76mmHg
T:36.6℃ ,P:95次/分,R:20次/分,BP:114/76/mmhg。一般发育正常，体型偏胖，自主体位，全身皮肤及黏膜无黄染，巩膜无黄染，心脏体检未见异常，双下肢浮肿（+）；专科情况:腹部呈妊娠隆起，宫高30cm，腹围94cm，子宫轮廓清晰，胎方位:头位，胎先露:头，已衔接，胎心音146次/分，规律，宫缩:未触及，消毒后内诊:宫颈管存在，居中、质软，宫口闭，先露头，S-4，胎膜未破，未及水囊。骶尾关节:活动，坐棘:平伏，骶坐切迹:容三指，骶凹:适中，骶骨岬:未触及，盆壁:直下。外阴:发育正常，无潮红色斑，窥阴器下见:**粘膜无潮红，少许白色分泌物，宫颈光滑。
辅助检查
2016年2月4日于省妇保行地中海基因检测：a-地贫基因缺失型，其丈夫基因检测正常；2017年-8-4当地医院彩超：宫内妊娠，单活胎（约11周5天，NT=1.0mm）；8-12血型：O型RH（+），乙肝五项、免疫三项均阴性。9-29空腹血糖：7.1mmol/l，10-29 OGTT：8.47-15.59-15.9mmol/l，糖化血红蛋白:6.5%,2017-2-4当地肝功能：AST 321.7U/L，ALT 532.1U/L，当地彩超：宫内妊娠，单活胎，头位，脐带绕颈一周，孕龄35周6天（双顶径估测），34周4天（腹围估测），胎儿双顶径89mm，腹围306mm，股骨长67mm，羊水最大径线70mm，胎心律158次/分，心律齐。脐动脉S/D：2.45。
【诊治过程】
初步诊断
1.妊娠合并肝损害；2.妊娠合并糖尿病；3.孕3产0 孕37周6天 左枕前 未临产 高危妊娠监督；4.a型地中海贫血；5.妊娠合并肥胖症
诊断依据
1.患者女，29岁，因“孕37周6天，肝功能异常4+月，加重1天”入院。
2.一般发育正常，体型偏胖，自主**，全身皮肤及黏膜无黄染，巩膜无黄染，心脏体检未见异常，双下肢浮肿（+）。
3.专科情况:腹部呈妊娠隆起，宫高30cm，腹围94cm，子宫轮廓清晰，胎方位:头位，胎先露:头，已衔接，胎心音146次/分，规律，宫缩:未触及，消毒后内诊:宫颈管存在，居中、质软，宫口闭，先露头，S-4，胎膜未破，未及水囊。骶尾关节:活动，坐棘:平伏，骶坐切迹:容三指，骶凹:适中，骶骨岬:未触及，盆壁:直下。外阴:发育正常，无潮红色斑，窥阴器下见:**粘膜无潮红，少许白色分泌物，宫颈光滑。
4.辅助检查：2016年2月4日于省妇保行地中海基因检测：a-地贫基因缺失型，其丈夫基因检测正常；2017年-8-4当地医院彩超：宫内妊娠，单活胎（约11周5天，NT=1.0mm）；8-12血型：O型RH（+），乙肝五项、免疫三项均阴性。9-29空腹血糖：7.1mmol/l，10-29 OGTT：8.47-15.59-15.9mmol/l，糖化血红蛋白:6.5%,2017-2-4当地肝功能：AST 321.7U/L，ALT 532.1U/L，当地彩超：宫内妊娠，单活胎，头位，脐带绕颈一周，孕龄35周6天（双顶径估测），34周4天（腹围估测），胎儿双顶径89mm，腹围306mm，股骨长67mm，羊水最大径线70mm，胎心律158次/分，心律齐。脐动脉S/D：2.45。
鉴别诊断
1.妊娠期肝内胆汁淤积症：发生在妊娠晚期，少数在妊娠25周以前，以瘙痒及黄疸为特点，先痒后黄，痒重于黄，胆酸升高明显，转氨酶可轻度升高，胆红素正常或升高，血清病毒学检查抗原和抗体均阴性，该孕妇今日总胆汁酸正常，且无皮肤瘙痒情况。
2.病毒性肝炎：孕妇一般有明显的消化道症状如恶心、呕吐、厌油等，检查肝脏增大，肝酶及胆红素明显升高，且病毒标志物阳性，该孕妇无消化道症状，并且检查病毒病毒标志物阴性，可排除。
诊治经过
患者入院后给予完善相关检查，并给予护肝等对症治疗！于2-6 16：30停经38周1天，因“妊娠合并肝损害”终止妊娠行低位球囊促宫颈成熟。2-7 08：30宫颈成熟后取出球囊后行人工破膜，见羊水清，1小时后未临产行小剂量催产素静滴引产，12：30临产（宫口开大1指松），14：00宫口开大2cm行分娩镇痛，19：00宫口开大4cm，22：00宫口仍为4cm，可及2*2cm产瘤，LOP，考虑相对头盆不称，经**试产困难，行剖宫产终止妊娠。手术顺利，新生儿阿氏评分10分，术后继续给予护肝、预防感染、促进子宫收缩等对症治疗。指导母乳喂养，术后VTE评分3分，指导产妇**双下肢，预防血栓保健操。
诊断结果
1.头盆不称难产；2.妊娠合并肝损害；3.妊娠期糖尿病；4.a地中海贫血；5.妊娠合并肥胖症；6.孕3产1 孕38周2天 左枕后 经急诊剖宫产术分娩；7.单胎活产
【分析总结】
孕妇孕期监测血糖有妊娠期糖尿病，经饮食、运动不能控制，最终胰岛素控制血糖，血糖控制尚可。自中孕检查肝功能（转氨酶）异常；
孕30+周因转氨酶异常增高，在当地医院护肝治疗，好转后出院，出院后未行药物护肝治疗。后续门诊监测肝功能！
孕37周6天，再次因肝功能异常来我院住院治疗，住院后给予护肝等对症治疗，38周1天，行计划分娩，后因相对于头盆不称行急诊剖宫产终止妊娠，术后给予护肝、促进子宫收缩、预防感染等治疗，术后指导母乳喂养、指导预防血栓操。
术后监测血糖尚可，恢复可，于术后第四天出院，嘱其定期复查肝功能，监测血糖，产后42天后复查OGTT。
病例来源：爱爱医
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全部评论
病人是妊娠晚期，现在住院临产待产，胎儿发育是完全正常的，主要是出现了肝功能损害的表现，应该应用双环醇复方甘草酸苷片等药物保肝治疗。妊娠糖尿病毫无怀疑的，应该应用胰岛素控制血糖，地中海性贫血看贫血的程度，如果血红蛋白低于8克，给予输血治疗就行。
妊娠糖尿病，转氨酶升高，头盆不称足月剖宫产
病例典型，受益匪浅