穿破硬脊膜剖宫产患者的麻醉处理——硬膜外填充法
发布人：
杨晓铭麻醉医学科-麻醉科 副主任医师
更新时间：2021-11-02 11:00
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【病案介绍】
主诉
孕40+1周下腹胀痛5小时
现病史
患者以往月经规则，G1P0,末次月经2019-3-28，预产期：2020-1-5。患者孕1+月B超宫内早孕，早孕反应轻，孕4+月自觉胎动至今，孕中期行数次B超检查，无明显异常。孕妇于今日下午14：00自觉下腹痛不适，伴阴道动红，无阴道流水，现来我科住院待产，我科以“孕1产0孕40+1周临产 ”入住我科。
既往史
平素身体健康，否认肝炎结核等病史，无药物过敏史，无手术外伤史，无输血史。
查体
T：36.7℃，P：92次/分，R：20次/分，BP：130/80mmHg
T:36.7℃ ,P:92次/分,R:20次/分,BP:130/80/mmhg。神清，精神好，检查合作，步入病房，颈软，全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，心肺未闻及异常，腹软，肝脾肋下未及，脊柱呈生理性弯曲，四肢活动自如，生理性反射存在，病理性反射未引出。
专科情况：宫高32cm，腹围100cm，胎心140次/分，宫缩规，宫颈消，宫口开1指松，胎膜存，先露头。
门诊及院外重要检查结果：B超提示双顶径9.6cm，羊水4.1cm，胎盘Ⅱ°。
辅助检查
凝血全套：凝血酶原时间 11.10 s、活化部分凝血活酶时间 41.00 s、纤维蛋白原 4.60 g/L，血常规：白细胞 8.9×10^9、红细胞 3.99×10^12、血红蛋白 98 g/L、血小板 164×10^9。
EKG示窦性心动过速
超声示晚孕单活胎
【诊治过程】
初步诊断
孕40+1周临产 G1P0 单活胎 持续性枕横位
诊断依据
产妇，女20岁。孕40+1周下腹胀痛5小时3、既往史： 平素身体健康，否认肝炎结核等病史，无药物过敏史，无手术外伤史，无输血史。体格检查：体温36.7℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg， 神清，检查合作，步入病房，下腹膨隆，软，无压痛，宫高32cm，腹围100cm，胎心140次/分，宫缩规，宫颈消，宫口开1指松，胎膜存，先露头。门诊等相关资料：B超提示双顶径9.6cm，羊水4.1cm，胎盘Ⅱ°。
鉴别诊断
无需鉴别
诊治经过
诊疗计划：
1.完善相关辅检。
2.注意观察产程进展及胎心变化，可实施顺产（可无痛）或剖宫产。
麻醉经过：监测NIBP SPO2 HR RR，开放静脉后左侧卧位取L34间隙穿刺，进修医生不慎刺破硬脊膜，立即拔除穿刺针，按压片刻，取L12行硬膜外穿刺，成功后向头置管，分次谨慎硬膜外给2%利多卡因3毫升，平面确切适当，观察患者无全脊麻后注入首剂5毫升（0.5%左布比卡因），麻醉平面T8—S，手术开始，术毕硬膜外注入20毫升无菌生理盐水填充，接PCIA回病房交班，嘱患者去枕平卧72小时，每日液体多补充生理盐水500毫升（每日至少输液2500—4000毫升），随访未诉特殊不适，第四天起床时略感头痛，7天后出院。
手术简要经过：腰硬联麻成功后，患者仰卧于手术台上，常规消毒铺巾，取下腹横切口约12厘米，逐层切开腹壁各层，进入腹腔。探查见：子宫下段已形成，取子宫下段横切口取出一活"男"婴，评8分，清理呼吸道后断脐交台下处理，羊水约200毫升，色清亮，胎盘娩出完整，蜕膜厚，行清宫术，缝合子宫切口后检查无出血。清腹后查双附件无明显异常，清点纱布器械无误，逐层关腹至皮肤，手术顺利，出血约250毫升，术毕患者返回病房，血压:130/90mmHg。
术后行抗炎（头孢噻肟钠2克静滴，每日两次）缩宫（催产素针20U静滴，每日一次）对症补液治疗，指导新生儿喂养。
7天后出院。
诊断结果
孕1产1孕40+1周剖宫产一活男婴 枕横位 评8分
【分析总结】
硬膜外麻醉时穿破硬脊膜为麻醉操作不当所致，如未发现大量局麻药漏入蛛网膜下隙可发生凶险的全脊髓麻醉，处理不及时可发生心搏骤停。本例穿刺时即发生脑脊液漏，更换穿刺点重新穿刺，给药时分次小量滴定给药，避免出现全脊髓麻醉。术毕硬膜外给予无菌生理盐水填充，希冀减轻脑脊液丢失后的硬脊膜穿破后头痛（PDPH）。
据统计硬膜外针不慎穿破硬脊膜的机率为1.5%，但PDPH的发生率高达52.1%（近40年产科并发症Meta分析），和操作者技术及穿刺针类型相关，如果对PDPH的认识和处理不足，将会给患者带来极大的不适，甚至会长期遗留神经系统症状、听觉/视觉症状。因此，产科麻醉医师协会、大不列颠及爱尔兰麻醉医师协会建议，每一个麻醉医疗机构都应制定自己特有的PDPH管理方案并给予PDPH患者长期随访1年。鉴于国内医患关系现状，本例并未告知患者或家属硬脊膜穿破事实，以免引起医疗**。但是明确告知产科医生并且得到其支持配合很重要。本例术后并无严重头痛眩晕等，硬膜外填充有效。
治疗PDPH方案中EBP在美国被许多麻醉医生认为是治疗PDHP的“金标准”，而在国内EBP似乎备受争议，国内《麻醉本科教材4版》及《椎管内阻滞并发症专家共识》推荐使用EBP（硬膜外血补丁)，笔者并不认同，取血过程及穿刺过程中谁能保证绝对无菌？往硬膜外腔注入血液总的来说没有注入无菌生理盐水安全，故本例采用无菌生理盐水20毫升填充，缓解PDPH有效，值得推荐。
病例来源：爱爱医
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