主诉

停经38+4周，入院要求剖宫产

现病史

既往史

查体

发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自动体位，神志清楚，精神状态良好，语音清晰，查体合作，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓未见异常，胸骨无压痛，胸部正常对称，**凸。呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心律83次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹膨隆，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未见异常，4次/分。脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节未见异常，双下肢浮肿。四肢肌力、肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。 

专科检查：宫底高度33.0cm，腹围107.0cm，估计胎儿大小3200.00g，胎方位枕左前(LOA)，宫缩无，胎心音150次/分。阴检：宫口未开，宫颈质地软，宫颈位置中，宫颈消退30.00%。先露位置S-2。胎膜未破。骨盆测量：髂前上棘间径24.0cm，髂嵴间径26.0cm，骶耻外径19.0cm，坐骨结节间径9.0cm。

辅助检查

2019-12-23产检资料：血分析、尿分析、凝血四项、感染四项均无明显异常。外院地贫检查正常、G-6-PD正常。妊娠甲功三项：TSH 1.443mIU/L  FT4 4.99pmol/L  TPO 17.4IU/ml。血型“B”型，RH阳性。TRUST阴性、HIV阴性、HCV阴性，乙肝五项示：HBsAg（阴性），HBsAb（阳性），HBeAg（阴性）,HBeAb（阴性）,HBcAb（阴性）。广东省妇幼保健院2019-08-02 产前无创DNA检测为低风险。脐血穿刺未见明显异常。糖耐量试验：4.03-6.13-6.15mmol/L。 2019-12-04广东省妇幼保健院超声检查示：1.子宫颈肌瘤合并宫内妊娠（大小约122×83mm），单活胎。2.胎儿股骨径及肱骨径小于孕周。3.脐动脉血流频谱正常范围。4.注意胎儿双肾情况（左肾盂分离6.7mm）。建议产前咨询及定期复查。 2019年12月19日广东省妇幼保健院：二维彩超：1.宫内妊娠，单活胎。2.脐带绕颈两周。3.脐动脉血流频谱正常范围。建议定期复查。（胎位LOA。BPD90mm，HC321mm，AC323mm，FL66mm，羊水暗区42mm，羊水指数123mm，胎盘位于子宫后壁，厚36mm，成熟度II度，脐动脉S/D：2.26，HR:145次/分。

初步诊断

诊断依据

1.妊娠合并宫颈平滑肌瘤：患者2019-12-04广东省妇幼保健院超声检查示：1.子宫颈肌瘤合并宫内妊娠（大小约122×83mm），单活胎。 2.脐带绕颈（2周） 2019年12月19日广东省妇幼保健院：二维彩超：1.宫内妊娠，单活胎。

2.脐带绕颈两周。

3.左乳乳腺纤维瘤病（术后）：2017年左侧乳腺纤维瘤手术（具体不详）4.高龄经产妇妊娠监督：患者已经超过35岁了。

鉴别诊断

诊治经过

诊断结果

1.妊娠合并子宫肌瘤是孕期常见的合并症，宫颈肌瘤是其中的一种，比较少见，在孕期时容易发生变性，如红色样变，粘液性变，同时可能引发流产的发生；此患者在孕期就查见有宫颈肌瘤，并且随着孕期增大，肌瘤越来越大，最终到了12cm的大小，在严格孕期产检下，并未出现流产的情况。 

2.子宫肌瘤引起流产最常见的粘膜下子宫肌瘤，浆膜下肌瘤小肌瘤（<4cm）多数不会影响继续妊娠，可以动态观察；如果肌瘤过大会影响子宫血供，造成胎儿供血供氧不足，引起胎死宫内的发生。 

3.子宫肌瘤不大时，并且位置处于子宫上段，为浆膜下或者肌壁间，是可以尝试阴道试产的；此患者为宫颈肌瘤，且较大，达到了12cm，顺差会阻塞产道，引起梗阻性难产，所以剖宫产为佳。 

4.子宫肌瘤切除后需要送冰冻检查，确定良恶性，以对后期手术进行评估；若为恶性，则需进一步手术治疗，必要时切除子宫。