主诉

声音嘶哑10天

现病史

患者于10天前无明显诱因出现声音嘶哑，呈持续性、进行性加重，无咯血，无呼吸困难，无慢性咳嗽，无咳痰，无低热、盗汗，无饮水呛咳，自行口服药物治疗(具体药名、剂量不详)无效。现患者声音明显，为求进一步诊治，来我院就诊，门诊经喉镜检查，以“喉肿瘤”收入院。

既往史

慢性支气管炎病史10余年，无手术史。

个人史

生活习惯良好。有吸烟史，吸烟40年，每天20支，已戒烟。无饮酒史，无药物嗜好。

查体

T：36.2℃，P：76次/分，R：20次/分，BP：128/69mmHg
一般情况良好，发育正常，营养良好，体型正常。神志清，表情自如，语言流利，步入病室，自主**，呼吸稍费力，查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，毛发正常。眼睑无浮肿，眼球活动正常，瞳孔等大，对光反应双侧正常。颈部对称，颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧肋间隙正常，两侧呼吸运动对称，节律规整，未触及胸膜摩擦感及握雪感。无胸骨压痛，双侧肺部叩诊为浊音，呼吸音浊，双肺可闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧锁骨中线第5肋间，无心包摩擦感，未触及心脏震颤，叩诊心浊音界正常，心律：76次/分，心律规整，心音无异常。脊柱四肢无畸形，四肢不自主震颤。生理反射正常存在，病理反射未引出。 专科检查： 外耳道：通畅，无耵聍，无红肿，无异常分泌物。 鼓膜：双鼓膜完整，光锥等标志清楚，无充血、无凹陷、无液平。 乳突区：皮肤无红肿及压痛。 鼻：外鼻：无畸形，皮肤无红肿，触诊及叩诊无压痛。鼻腔：鼻前庭皮肤无糜烂、红肿及结痂。双鼻黏膜无充血，鼻中隔无偏曲，无血肿、脓肿及穿孔，双下鼻甲无肿大，双中鼻甲形态正常，双中鼻道清洁，双侧嗅裂无异常分泌物。鼻腔内无新生物。 口：咽黏膜红，双扁桃体I°，隐窝洁，软腭粘膜无肥厚及松弛，运动对称，悬雍垂不肥大，咽后壁无充血，未见淋巴滤泡增生。 会厌：光滑、抬举好。 声带：右侧声带可见增生肿物，表面尚光滑，肿物堵塞声门大部，随发音上下活动，双侧的会厌皱襞、村状软骨黏膜光滑未见异常。

辅助检查

胸部CT：1、慢性支气管炎并感染、肺气肿。 2、右侧胸膜肥厚并钙化，左侧胸膜肥厚。 喉部平扫+强化CT：双侧声带不对称，右侧声带明增厚、形成软组织结节，大小约1.1cm×1.3cm。肿块平扫呈等密度，增强扫描呈不均匀强化，边界欠清晰，与周围组织分界不清，前联合未受累。喉旁间隙内上清楚。双侧颈部未见肿大淋巴结影。影像学诊断：右侧声带占位,，提示喉Ca可能，请结合喉镜检查。

初步诊断

喉肿瘤

诊断依据

1、声音嘶哑10天。 2、专科检查：右侧声带可见增生肿物，表面尚光滑，肿物堵塞声门大部，随发音上下活动，双侧的会厌皱襞、村状软骨黏膜光滑未见异常。 3、喉部平扫+强化CT：右侧声带占位，提示喉Ca可能，请结合喉镜检查。

鉴别诊断

1、喉结核：声音嘶哑，多有肺结核病史。检查见声带后方为蚕食样改变。 2、声带息肉：一侧或双侧声带前肿物，为苍白色或淡红色，表面光滑，与声带连接明显。

诊治经过

1、完善相关辅助检查。 2、考虑局部炎症，给予美洛西林钠舒巴坦控制感染及对症支持治疗，给予雾化吸入治疗。 3、择期行支撑喉镜联合显微镜下CO2激光喉肿物切除术。手术过程如下：全麻气管插管成功后，常规皮肤消毒，电子 显微镜下检查见右侧声带弥漫增生肿物，表面粗，前近前联合，后近声带突，取出部分肿瘤组织送快速病理，结果示：梭形细胞瘤，肉瘤样鳞状细胞癌可能性大。与家属沟通，家属决定单纯行喉肿瘤切除术。显微镜下用CO2激光切除右侧部分室带，暴露整个声带肿瘤外侧缘，直视下沿肿物边缘处3m将右侧声带连同肿瘤组织扩大完整切除，止血满意后，退出支撑喉镜，顺利结束手术。

诊断结果

喉癌

1、本例患者肿物覆盖大部分声门，由于肿物巨大，堵塞咽喉通气要道，随时可能出现因肿物脱垂导致窒息，危及患者生命。 2、对于这种巨大喉肿物切除手术，采用传统方法创伤大、出血多。采用支撑喉镜联合显微镜，手术视野暴露良好，不仅能准确切除病变组织，而且能最大限度地保护正常组织，切除彻底，创伤小，出血少，愈合快。 3、本例手术对麻醉要求较高，若麻醉后出现气管插管困难，病人随时有生命危险。麻醉医生采用环甲膜穿刺，口腔咽喉部表面麻醉，**、右美托咪定微量泵住下镇静、镇痛，保留自主呼吸，纤支镜引导下清醒气管插管成功，插管后再给予肌松药、镇静药加深麻醉，避免了气管切开，给手术创造了极大的便利。