【病案介绍】
主诉
自幼调皮好动、难以沟通、人际交往差，易怒、冲动**4月
现病史
患者足月顺产，出生时无缺氧及黄疸史，1岁会走路，2岁会叫爸爸妈妈，会说日常短语，但3岁时还不会说长句子，“你”和“我”经常会说反，语言表达能力差，调皮好动，在幼儿园时经常不能安静玩游戏，上课注意力不集中，人际交往差，难以跟其他孩子玩在一起，容易产生冲突而打架。4岁时老师经常反应上课不专心，家属遂带其到外院就诊，考虑多动症待排，但未予药物治疗，过后仍表现调皮好动，做事急躁，喜欢插队、上课抢答，学习成绩差。每天上学时要沿着固定的一侧公路走，喜欢画画，自己想到什么就画什么，也不理会老师布置的作业，喜欢坐公交、地铁，坐过一次的地铁甚至能够记住每个站点的名字，并将地铁线路画出来，喜欢做菜，学过的菜都能够说出其中调料的成分。耳朵对声音特别敏感，听到切割机和货车的声音觉得非常刺耳，难以忍受。有时会在家里原地打转，自己跟自己玩。1年前小学老师反应其上课不能集中注意力，有时会在课堂上离开座位，家属遂带其到怀集医院门诊就诊，诊断为“精神发育迟滞、多动症”，予对症治疗，具体不详，服药数天后，家属觉其精神困倦，后未再复诊及服药治疗。4个月前患者开始出现脾气暴躁、易怒，一点小事情不顺心就称“不要妈妈了，我要再找一个新的妈妈”，在班里**，近1周冲动**次数增多，不服从母亲管教。今家属担心病情，遂来我院门诊就诊，门诊拟“多动性障碍？孤独症？精神发育迟滞？”收入我区进一步治疗。自发病以来无高热、抽搐、昏迷及头颅外伤史，三餐进食可，夜间睡眠可，二便通畅，体重无明显变化。
既往史
自幼有“G6PD”病史，未治,否认头颅外伤史,否认手术史,否认昏迷/抽搐史,否认性病史,否认传染病史,否认食物、药物过敏史,否认输血史,预防接种史规范。
个人史：兄弟姐妹共1人，排行第1。
妊娠和出生：孕时母亲健康；孕期：足月；生产方式：顺产；出生时无窒息缺氧，Apgar评分不详。
童年发育:如同龄儿童，1+岁会说话，1+岁会走路，2+岁会控制大小便。
家庭社会环境：母亲管教严厉，父亲常年外出工作，对其态度纵容。
教育：学前教育：差；7岁入学；小学成绩：差。
职业史：在读小学三年级
人际关系：人际关系差，会动手打其他小朋友。
病前人格特征和应对风格：好动、孤僻、离群。
应激事件：无。
物质/非物质使用史：否认不良嗜好。家族史：父母两系三代中，否认有神经、精神疾病或者类似疾病的个体。
查体
T：36.4℃，P：99次/分，R：18次/分，BP：127/82mmHg
T:36.4℃ ,P:99次/分,R:18次/分,BP:127/82/mmhg。全身淋巴结未及明显肿大，双肺呼吸音对称，未闻及明显的干、湿啰音，心律83次/分，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛、反跳痛。
神经系统检查：双瞳孔等圆等大，直径4mm，对光反射灵敏。四肢肌力、肌张力正常。颈软无抵抗。病理征未引出。
精神检查：意识清，定向准，自行进入病房，情绪尚平稳，进入病房后配合护理。注意力不集中，东张西望，小动作多，一次拿病房里好几样玩具玩，不能安静的坐在椅子上。对检查欠合作，多问不答，常被周围环境吸引，只专心自己玩的游戏，跟家人交流尚可。智能检查不合作。自知力缺乏。
辅助检查
2018-12-17我院门诊脑电图：同龄正常范围脑电图及脑电地形图。心电图：窦性心律不齐。智力测试：智商数87分，总分32分。
【诊治过程】
初步诊断
1.多动性障碍(精神发育迟缓待排)；2.童年孤独症(待排)。
诊断依据
患者青少年男性，慢性病程，病后社会功能受损，病史主要表现为自幼调皮好动、注意力不集中、语言发育障碍、社交能力损害、局限的兴趣爱好、刻板行为、情绪不稳定、脾气暴躁。今精神检查欠合作，多问少答，注意不集中，多动，情感不稳定为主要表现，结合病史考虑多动性障碍，共病童年孤独症可能性大，需进一步评估是否共病情绪相关障碍。
鉴别诊断
1.脑器质性精神病：患者自幼有多动、注意力不集中等表现，有G6PD病史多年，但无抽搐、昏迷及头颅外伤史，目前神经系统检查未见明显异常，仍需完善相关检查以排除该诊断。
2.精神发育迟滞：患者存语言发育障碍、情感不稳定、学习成绩差等表现，但入院门诊查智力测试达正常水平，考虑该诊断可能性不大。
诊治经过
完善相关检查，血常规、肝肾功能、离子、心肌酶、血脂、甲功、性激素未见明显异常。结合病史，患儿自幼以不恰当社交行为、刻板狭窄兴趣、感觉过敏等为主要表现，目前表现好动、注意力不集中，明确诊断后予托莫西汀改善注意力，阿立哌唑控制情绪和行为，出院情况：患儿接触合作，问之简单对答，交流时言语表达按自己的模式，有时喜欢自说自话有兴趣的内容，互动中眼神对视较前改善。情绪尚平稳，喜独处。查体心肺腹未见异常。
诊断结果
多动性障碍
【分析总结】
患者因自幼调皮好动、难以沟通、人际交往差，易怒、冲动**4月来我院住院治疗，精神检查：意识清，定向准，自行进入病房，情绪尚平稳，进入病房后配合护理。注意力不集中，东张西望，小动作多，一次拿病房里好几样玩具玩，不能安静的坐在椅子上。对检查欠合作，多问不答，常被周围环境吸引，只专心自己玩的游戏，跟家人交流尚可。智能检查不合作。自知力缺乏。入院后完善相关检查，可以排除脑器质性疾病以及躯体疾病所致精神障碍，无精神活性物质使用史，可以排除精神活性物质所致精神障碍，根据icd-10诊断为“多动性障碍”。
多数多动性障碍的症状持续到少年期以后逐渐缓解，少数持续到成人。合并品行障碍者预后不良，可能出现少年或者成年期物质滥用和人格障碍。对于合并阅读困难和情绪障碍（如焦虑、抑郁）、有不良的家庭和社会心理因素、智力偏低者，预后较差。
病例来源：爱爱医
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心脏有问题，我正在调理类似的小孩，效果好