主诉

左髋部跌伤疼痛活动受限8小时

现病史

患者8小时前行走跌倒致伤左髋部，感伤处疼痛，活动受限，伤后无昏迷，无恶心呕吐，无肢体麻木及抽搐，无尿便失禁，无胸腹痛；我院就诊，摄X-RAY示：左股骨颈骨折。予收入院进一步治疗。伤后精神可，未进食，未解大小便。

既往史

平素健康状况良好 ，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史，有子宫肌瘤手术史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：37.3℃，P：99次/分，R：16次/分，BP：127/70mmHg
一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，急性面容，表情自如，自主**，推入病房，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结无肿大。 头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，齿龈正常，齿列齐，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。 颈部：无提抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺：正常，质软。 胸 部：胸廓正常，胸骨无压痛，**正常对称，无包块，无压痛，未见**分泌物。 肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。 心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律99次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。 腹 部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛， 移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。 **直肠：未查。 生 殖 器：未查。 脊柱四肢：见专科情况。 神经系统：四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。 专 科 情 况 脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，活动自如，左髋部有压痛及叩击痛，左下肢活动受限，左下肢外旋畸形，较健侧短缩约1cm，左足背动脉搏动可及，足背皮肤感觉及血供正常，余肢体肌力感觉正常。

辅助检查

X-RAY：左股骨颈骨质连续性中断，断端未见明显错位。必要时进一步检查。

初步诊断

左股骨颈骨折（头下型，GardenⅢ型）

诊断依据

患者为中老年女性，主要病史是左髋部跌伤疼痛活动受限8小时。专科检查：脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，活动自如，左髋部有压痛及叩击痛，左下肢活动受限，左下肢外旋畸形，较健侧短缩约1cm，左足背动脉搏动可及，足背皮肤感觉及血供正常，余肢体肌力感觉正常。结合X-RAY：左股骨颈骨质连续性中断，断端未见明显错位。必要时进一步检查。左股骨颈骨折（头下型，GardenⅢ型）诊断明确。

鉴别诊断

1.病理性骨折，表现为轻度外伤后即发生骨折，拍片提示骨质内异常阴影，患者有明显的外伤史，x线片未见明显的骨质破坏，暂可排除； 2.陈旧骨折，表示3周之前的外伤史，骨折尚未愈合，伴活动障碍，但局部肿胀及压痛程度不明显，而患者体征示局部压痛明显，肿胀明显，伴骨擦感，拍片提示骨折，考虑为新鲜骨折。

诊治经过

入院后予卧床休息，患肢皮牵引，羟乙基淀粉500ml，st补液对症处理，完善相关检查（血常规，肝肾功能，血糖，凝血功能，心电图等），交代病情，建议手术治疗，可行闭合复位内固定，无手术禁忌症，于入院后第三日在全麻下行左股骨颈骨折闭合复位内固定术。手术顺利，术中复位固定满意，术后予五水头孢唑林2.0g，bid抗炎（使用3天），乳酸钠林格液500ml，st补液，复方骨肽150mg，qd促进骨折愈合及那曲肝素针4100iu，qd抗凝治疗，切口换药，术后复查摄片：原"左股骨颈骨折"，行内固定术后，现复查示：断端位置可，内固定在位。患者目前恢复良好，切口愈合可，2周后拆线后予出院。

诊断结果

左股骨颈骨折（头下型，GardenⅢ型）

股骨颈骨折系指股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折，是临床常见病、多发病，各个年龄段均可见，以中老年患者发病率最高。股骨颈骨折一般需要根据Rockwood分型以及Garden分型来决定下一步的治疗方案，一般分为牵引保守治疗、三根空心螺钉内固定治疗、关节置换手术治疗。本例患者是左股骨颈骨折（头下型，GardenⅢ型），骨折有轻度移位，股骨头外展，股骨颈段轻度外旋及上移，结合患者的年龄较小（59岁），故考虑进行闭合复位后三根空心螺钉内固定治疗。患者仰卧于骨科牵引床上，透视下牵引复位满意后，先在透视下置入3枚导引针，术中透视正位以及侧位，看导引针均在股骨颈内，予空心钻开口后置入3枚空心钉，一般空心钉的长度在距离股骨头软骨面下0.5-1cm距离，侧位上看三根螺钉最好形成“品”字型，正位上三根螺钉需要平行。术后需要抗凝治疗，嘱患者加强肌肉不负重收缩运动，预防静脉血栓，术后还需要卧床三个月以上的时间，具体下床需要根据骨折的愈合情况。头下型骨折股骨头血供损伤严重，后期有出现骨不连，股骨头坏死可能，需要在术前和患者及家属反复沟通，后期如果出现骨不连或者股骨头坏死需要考虑进行全髋关节置换手术治疗。