【病案介绍】
现病史
患者自诉半年前不明原因突发腰部胀痛。无血尿，无畏寒、发热，不伴尿频、尿急。曾在我院就诊，门诊B超检查提示右肾囊肿，未经任何治疗。今来我院门诊，门诊以"右肾囊肿"诊断收入院。患者病后精神可，食欲尚可，小便正常，大便正常。
既往史
十余年前因胃穿孔行手术治疗，2019年于本院行脾脏切除术，否认高血压、糖尿病、心脏病病史，否认传染病史及药物过敏史。
查体
T：36.5℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：120/80mmHg
神志清楚，自动体位，查体合作。皮肤粘膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻喉无异常，颈软，颈静脉无怒张，胸廓无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心律80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，满腹无压痛，无反跳痛，右肾区叩痛，肠鸣音正常。脊柱正常，四肢活动自如，肛周外生殖器正常，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查
辅助检查:
2019-11-30我院CT提示：右肾巨大囊性灶
2019-12-01我院彩超提示：符合慢肝声图像；腹腔积液。
2019-11-30肝功能:TBIL 31.5 umol/L↑、DBIL 12.5 umol/L↑、IDBIL 19.0 umol/L↑、AST 71 U/L↑、ALT 34 U/L、AST/ALT 2.1 ↑、ALP 190 U/L↑、GGT 114 U/L↑、TBA 76.1 umol/L↑、5-NT 12.1 U/L↑、TP 79.6 g/L、ALB 27.0 g/L↓、GLO 52.6 g/L↑、A/G 0.51 ↓、PA 84 mg/L↓。 2019-11-30输血全套提示：慢性病毒性肝炎（小三阳）
EKG正常心电图。
X线示双肺未见明显异常。
余结果见涂片
【诊治过程】
初步诊断
1.右肾囊肿 2.慢性病毒性乙型肝炎 2.肝功能不全（腹水期）
诊断依据
男患，55岁，既往有胃修补手术史及脾脏切除术史且有1.右腰部胀痛。2.右肾区叩痛。3.我院CT、彩超、肝功能,及输血全套检查提示诊断。
鉴别诊断
1.肾结核及肾肿瘤 肾结核及肾肿瘤可有肾区疼痛及压痛、镜下血尿等临床症状，B超及X线检查可助鉴别。
2.急性肾盂肾炎 急性肾盂肾炎可有血尿，有发热等中毒症状及尿路**症状。B超及X线检查可助鉴别。
诊治经过
诊疗计划：1.继续完善相关检查； 2.给予护肝（复方甘草单铵S160mg静滴）、促进腹水吸收（螺内酯20mg口服、**针20mg静注）及对症支持（人血白蛋白、氨基酸）治疗；3、择期手术治疗。
术前准备完毕，在插管全麻下行手术，术中左侧卧位，取右侧腋中线与髂嵴上方2cm处作小切口，依次切开术创全层，导入扩张器探出腔隙，导入水囊导管，注水约500ml，形成腹膜后间隙，排水拔出导管，置入腹腔镜，充入二氧化碳，再分别于肋下缘腋前线腋后线置入套管插入操作杆，切开肾周筋膜，分离脂肪囊达肾脏上极腹侧，见一囊肿直径约8cm，此时麻醉医生诉呼末二氧化碳升高，血气分析显示偏酸，CO2潴留，考虑CO2渗漏，可能有皮下气肿，麻醉以上给予过度通气，严密监测呼末CO2。迅速予以切除囊肿顶部，并彻底止血，置腹膜后引流管一根，未见明显活动性出血，清点器械无误，依次关闭术创全层。术毕 行抗炎（哌拉西林钠他唑坦钠）、止血（白眉蛇毒血凝酶、维生素K1）及支持治疗。术后恢复良好，5天后痊愈出院。
诊断结果
1.右肾囊肿 2.慢性病毒性乙型肝炎 2.肝功能不全（腹水期）
病例来源：爱爱医
版权声明：站所注明来源为"爱爱医"的文章，版权归作者与本站共同所有，非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益，请及时通过电话（400-626-9910）或邮箱（zlzs@120.net）通知我们,我们将第一时间处理，感谢。
全部评论
学习了，谢谢老师分享。
学习了，受益匪浅，谢谢分享！
受益匪浅，谢谢老师分享！
病历典型，学习受益匪浅
很好，学习了，感觉很有收获
病情资料提供的比较全面，学习了
学习了新知识，更新了知识面。
学习了
病历病史比较全，诊断明确，治疗方案合理，谢谢分享！
病历病史比较全，诊断明确患多种疾病，治疗方案好。谢谢分享！提高了认识。