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临床拟诊结核性胸膜炎一例

田图磊内科-呼吸内科 主治医师

更新时间:2019-12-20 17:14

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病例摘要

【基本信息】男,22岁,大学生

【病案介绍】

主诉

发热半月余

现病史

患者半月前在无明显诱因下出现发热,最高体温39.7℃,无明显咳嗽、咳痰,伴有咽痛,无盗汗、乏力,无头痛、头晕,有全身乏力,无心悸、心慌,饮食欠佳,无腹泻腹痛,无脓血便,口服退热药物能退热,易反复,随至当地诊所治疗给予左氧氟沙星治疗10天,未见明显好转,今为求进一步治疗随至我院就诊,急诊查胸部CT阅片示:右侧胸腔积液。急诊拟\\\"右侧胸腔积液\\\"收住。病程中患者无痰血、咯血,有腹痛、腹泻,无尿频、尿急,近期无体重下降。

既往史

一般健康状况良好;否认高血压病史。否认糖尿病病史。否认冠心病病史。否认慢性支气管炎病史。否认胆结石病史。否认胆囊炎病史。否认“肝炎、伤寒”等传染病病史。未发现药物、食物过敏史。无手术史。否认输血史。

查体

T:36.5℃,P:107次/分,R:20次/分,BP:134/80mmHg
T:36.5℃ ,P:107次/分,R:20次/分,BP:134/80/mmhg。神清,精神可,步入病房,反应可,营养、发育一般,口唇红润,言语清,查体合作。皮肤粘膜无黄染、皮疹、瘀点、瘀斑。浅表淋巴结:未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿,双瞳孔等大等圆直径约3.0mm,对光反射存在;外耳道无脓性分泌物,听力正常;鼻畅,鼻腔无脓性分泌物;唇无发绀,咽无充血,扁桃体不大,伸舌居中。颈软,气管居中,甲状腺不大,颈静脉无怒张。胸廓无畸形,双侧呼吸运动、语颤不对称,右下肺叩诊浊音,左肺呼吸音粗,右下肺呼吸音低,两肺可闻及湿啰音;心前区无隆起,未触及心包摩擦感,心律107次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部平、软,肝脾肋下未及,无压痛、反跳痛,无包块,无移动性浊音,无肝区肾区叩击痛,肠鸣音正常。**外生殖器:未查。脊柱四肢无畸形,双下肢无浮肿,肌力正常;感觉均正常。生理反射存在,巴氏征阴性,克氏征阴性,布氏征阴性。

辅助检查

2019-11-16外院胸部CT阅片示:右侧胸腔积液。 2019.11.17血常规报告:淋巴细胞计数 0.50 *10^9/L ↓,嗜酸性粒细胞计数 0.03 *10^9/L ↓,中性粒细胞百分比 81.50 % ↑,淋巴细胞百分比 10.30 % ↓,血小板压积 0.27 % ↑。 血凝:纤维蛋白原浓度 5.64 g/L ↑,D-D二聚体 0.90 μg/ml ↑。 超敏C反应蛋白 64.40 mg/L ↑。 凝血功能、肌钙蛋白I、大小便常规、结核抗体、病毒四项未见异常。2019-11-17 心脏彩超检查报告:左室舒张功能减低二、三尖瓣少量返流。胸水定位彩超报告:坐位探查,右侧胸腔可探及深约90mm液性暗区,进针深约37mm,定位见体表。左侧胸腔未见明显积液。 2019/11/18 胸水常规报告:李凡他试验 阳性 ↑,镜检红细胞 1+ /HP ↑。 胸水腺苷脱氨酶 51.00 U/L ↑。胸水生化检验报告:总蛋白 47.3 g/L ↓,白蛋白 27.4 g/L ↓,乳酸脱氢酶 616 IU/L ↑,超敏C反应蛋白 36.08 mg/L ↑。痰涂片未见未检见真菌孢子及菌丝、抗酸杆菌、细菌。 2019-11-20 CT检查报告:胸部CT平扫:系两肺感染治疗后复查,右侧液气胸引流中,右侧胸膜增厚

【诊治过程】

初步诊断

右侧胸腔积液待查

诊断依据

患者男,22岁。因发热半月余。查体:右下肺叩诊浊音,左肺呼吸音粗,右下肺呼吸音低,两肺可闻及湿啰音;2019-11-16外院胸部CT阅片示:右侧胸腔积液。故诊断。

鉴别诊断

1.结核性胸膜炎,多见于青壮年,胸痛(积液增多后胸痛减轻或消失,但出现气急),并常伴有干咳、潮热、盗汗、消瘦等结核中毒症状,胸水检查以淋巴细胞为主,间皮细胞<5%,蛋白质多大于40g/L, ADA 及r干扰素增高,沉渣找结核杆菌或培养可呈阳性,但阳性率仅约20%。胸膜活检阳性率达60%-80%,PPD皮试强阳性。老年患者可无发热,结核菌素试验亦常阴性,应予注意,根据患者病史及检查,考虑该病的可能性大,入院后行相关检查继续排查。 2.类肺炎性胸腔积液系指肺炎、肺脓肿和支气管扩张感染引起的胸腔积液,如积液呈脓性则称脓胸。患者多有发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状,血白细胞升高,中性粒细胞增加伴核左移。先有肺实质的浸润影,或肺脓肿和支气管扩张的表现,然后出现胸腔积液,积液量一般不多。胸水呈草黄色甚或脓性,白细胞明显升高,以中性粒细胞为主,葡萄糖和pH降低,诊断不难。脓胸系胸腔内致病菌感染造成积脓,多与未能有效控制肺部感染,致病菌直接侵袭入胸腔有关,常见细菌为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌以及大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌和假单胞菌等,且多合并厌氧菌感染,少数可由结核分枝杆菌或真菌、放线菌、诺卡菌等所致。急性脓胸常表现为高热、胸痛等;慢性脓胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗和杵状指(趾)等。胸水呈脓性、黏稠;涂片革兰染色找到细菌或脓液细菌培养阳性,该病不能排除,入院后继续排查。 3.恶性肿瘤侵犯胸膜引起恶性胸腔积液,常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或转移至胸膜所致,其他部位肿瘤包括胃肠道和泌尿生殖系统。以45岁以上中老年人多见,有胸部钝痛、咳血丝痰和消瘦等症状,胸水多呈血性、量大、增长迅速,CEA>20ug/L, LDH >500U/L,胸水脱落细胞检查、胸膜活检、胸部影像学、纤维支气管镜及胸腔镜等检查,有助于进一步诊断和鉴别。疑为其他器官肿瘤需进行相应检查,该患者年龄小,考虑该病的可能性小。

诊治经过

入院后完善相关检查,患者发热,给予赖氨匹林0.9g肌注降温,同时给予补液治疗(氯化钠500mg+维生素C 0.2g+氯化钾注射液15ml静脉滴注),与患者及家属沟通后在局部麻醉下行胸腔穿刺置管放胸水,根据患者年轻男性,发热病程半月余,胸部CT提示右侧胸腔积液,结合患者胸水性质及胸水ADA明显升高,考虑结核性胸腔积液可能性较大,故给予诊断性抗结核治疗,给予异烟肼片 300mg 口服QD+利福平片 0.45g口服QD(早餐前1小时服用)+乙胺丁醇 0.75g口服QD+吡嗪酰胺0.5g口服TID抗结核治疗。患者入院后反复发热,给予醋酸**20mg口服QD治疗后,体温逐渐降至正常,给予办理出院。出院医嘱:1.注意休息,加强营养。2.继续服用抗结核药物,5天后复查肝肾功能及血常规。3.半月后复查胸部CT。4.以后坚持1月到我院门诊复诊。

诊断结果

1.结核性胸膜炎,多见于青壮年,胸痛(积液增多后胸痛减轻或消失,但出现气急),并常伴有干咳、潮热、盗汗、消瘦等结核中毒症状,胸水检查以淋巴细胞为主,间皮细胞<5%,蛋白质多大于40g/L, ADA 及r干扰素增高,沉渣找结核杆菌或培养可呈阳性,但阳性率仅约20%。胸膜活检阳性率达60%-80%,PPD皮试强阳性。老年患者可无发热,结核菌素试验亦常阴性,应予注意,根据患者病史及检查,考虑该病的可能性大,入院后行相关检查继续排查。 2.类肺炎性胸腔积液系指肺炎、肺脓肿和支气管扩张感染引起的胸腔积液,如积液呈脓性则称脓胸。患者多有发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状,血白细胞升高,中性粒细胞增加伴核左移。先有肺实质的浸润影,或肺脓肿和支气管扩张的表现,然后出现胸腔积液,积液量一般不多。胸水呈草黄色甚或脓性,白细胞明显升高,以中性粒细胞为主,葡萄糖和pH降低,诊断不难。脓胸系胸腔内致病菌感染造成积脓,多与未能有效控制肺部感染,致病菌直接侵袭入胸腔有关,常见细菌为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌以及大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌和假单胞菌等,且多合并厌氧菌感染,少数可由结核分枝杆菌或真菌、放线菌、诺卡菌等所致。急性脓胸常表现为高热、胸痛等;慢性脓胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗和杵状指(趾)等。胸水呈脓性、黏稠;涂片革兰染色找到细菌或脓液细菌培养阳性,该病不能排除,入院后继续排查。 3.恶性肿瘤侵犯胸膜引起恶性胸腔积液,常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或转移至胸膜所致,其他部位肿瘤包括胃肠道和泌尿生殖系统。以45岁以上中老年人多见,有胸部钝痛、咳血丝痰和消瘦等症状,胸水多呈血性、量大、增长迅速,CEA>20ug/L, LDH >500U/L,胸水脱落细胞检查、胸膜活检、胸部影像学、纤维支气管镜及胸腔镜等检查,有助于进一步诊断和鉴别。疑为其他器官肿瘤需进行相应检查,该患者年龄小,考虑该病的可能性小。

【分析总结】


1.结核性胸膜炎,多见于青壮年,胸痛(积液增多后胸痛减轻或消失,但出现气急),并常伴有干咳、潮热、盗汗、消瘦等结核中毒症状,胸水检查以淋巴细胞为主,间皮细胞<5%,蛋白质多大于40g/L, ADA 及r干扰素增高,沉渣找结核杆菌或培养可呈阳性,但阳性率仅约20%。胸膜活检阳性率达60%-80%,PPD皮试强阳性。老年患者可无发热,结核菌素试验亦常阴性,应予注意,根据患者病史及检查,考虑该病的可能性大,入院后行相关检查继续排查。 2.类肺炎性胸腔积液系指肺炎、肺脓肿和支气管扩张感染引起的胸腔积液,如积液呈脓性则称脓胸。患者多有发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状,血白细胞升高,中性粒细胞增加伴核左移。先有肺实质的浸润影,或肺脓肿和支气管扩张的表现,然后出现胸腔积液,积液量一般不多。胸水呈草黄色甚或脓性,白细胞明显升高,以中性粒细胞为主,葡萄糖和pH降低,诊断不难。脓胸系胸腔内致病菌感染造成积脓,多与未能有效控制肺部感染,致病菌直接侵袭入胸腔有关,常见细菌为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌以及大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌和假单胞菌等,且多合并厌氧菌感染,少数可由结核分枝杆菌或真菌、放线菌、诺卡菌等所致。急性脓胸常表现为高热、胸痛等;慢性脓胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗和杵状指(趾)等。胸水呈脓性、黏稠;涂片革兰染色找到细菌或脓液细菌培养阳性,该病不能排除,入院后继续排查。 3.恶性肿瘤侵犯胸膜引起恶性胸腔积液,常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或转移至胸膜所致,其他部位肿瘤包括胃肠道和泌尿生殖系统。以45岁以上中老年人多见,有胸部钝痛、咳血丝痰和消瘦等症状,胸水多呈血性、量大、增长迅速,CEA>20ug/L, LDH >500U/L,胸水脱落细胞检查、胸膜活检、胸部影像学、纤维支气管镜及胸腔镜等检查,有助于进一步诊断和鉴别。疑为其他器官肿瘤需进行相应检查,该患者年龄小,考虑该病的可能性小。

病例来源:爱爱医

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李振芳 普通内科主治医师

病例很好,分析透彻,值得我们学习

吴俊满 普通内科主任护师

规律服药,经常复查肝功,注意观察用药反应

王词国 普通内科主治医师

很好的病例,受益匪浅

王素花 普通内科医师

这个病例。分析的很透彻。看后受益匪浅。

孙向阳 心血管内科主任医师

很好的一个病历,学习了,受益了。

陈建华 呼吸内科主治医师

感谢楼主的分析,谢谢你们的分享。

孙向阳 心血管内科主任医师

学习了,分享了!受益匪浅

黄晓玉 普通内科主治医师

谢谢分享,值得大家一起学习

梁尔忠 普通内科主治医师

病历典型 ,学习受益匪浅。

梁尔忠 普通内科主治医师

图文并茂,问诊详细,诊断明确,治疗方案完整

丁莉 护理咨询主管护师

学习到了,感谢楼主的分享

谢国贤 普通内科医师

好文章,值得大家一起学习!

郑玉龙 普通内科主治医师

学习了

王景春 普通内科副主任医师

就看到姓名,年龄,职务,主诉。其余的都看不到。这是啥意思?

瓮建明 全科主治医师

学习了,感谢楼主分享这么好的病历

洪丽英 病理科医师

学习了,感谢楼主的分享

王顺英 心血管内科主任医师

学习了,受益匪浅,提高了认识。

贾明真 普通内科主治医师

学习了。提高了认识。谢谢分享!

廖玉芳 药剂科药师

好病例学习了,感谢楼主的分享!

李延锋 急诊科主治医师

好病历学习了……………………………………