主诉

发现左肺占位1月余

现病史

患者1月前因阵发性咳嗽就诊于我院，我院10-06胸部CT提示：1，左上肺尖后段异常密度影伴临近纵膈侵犯--考虑肺癌，请结合临床；2.部分冠脉钙化；3.扫及左肾结石。10-08肺癌五项：细胞角蛋白19片段测定 20.45 ng/ml ↑，神经元特异性烯醇化酶 23.6 ng/ml ↑，鳞状上皮细胞癌抗原 5.62 ng/ml ↑，癌胚抗原 2.41ug/L；糖基抗原125 6.45U/ml。10-16蚌医一附院行纤维支气管镜检查：左上叶固有段管口肉芽阻塞，荧光镜下呈品红色，予以活检+刷检。10-17蚌医一附院病理报告示：送检（左上叶固有段管口）活检3粒，径0.1cm，镜下于组织间见大量急慢性炎细胞浸润，其旁见极少量鳞状上皮，细胞有一定不典型性，若临床可疑肿瘤，建议再次送检。考虑肺癌，今为进一步治疗来我科，拟“左上肺占位-左肺癌? 高血压”收住院，病程中患者无痰中带血，无头晕、头痛，无胸痛、胸闷，无声音嘶哑及饮水呛咳，饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

一般健康状况良好；否认高血压病史。否认糖尿病病史。否认冠心病病史。否认慢性支气管炎病史。否认胆结石病史。否认胆囊炎病史。否认“肝炎、伤寒”等传染病病史。未发现药物、食物过敏史。无手术史。否认输血史。

查体

T：36.9℃，P：90次/分，R：20次/分，BP：166/97mmHg
T:36.9℃ ,P:90次/分,R:20次/分,BP:166/97/mmhg。神清，精神可，营养中等，发育正常，口唇无发绀，步入病房，自动**，言语清晰，查体合作。两侧瞳孔对称，等大等圆，左瞳孔直径3mm，右瞳孔直径3mm，对光反射灵敏。颈软，气管居中，颈动脉正常搏动，颈静脉无怒张，双侧甲状腺无肿大。双侧呼吸运动对称，叩诊呈过清音，双肺呼吸音低，双肺未闻及明显湿啰音及哮鸣音。心前区无隆起，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛、无反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢略水肿，肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

我院10-06胸部CT提示：1，左上肺尖后段异常密度影伴临近纵膈侵犯--考虑肺癌，请结合临床；2.部分冠脉钙化；3.扫及左肾结石。10-08肺癌五项：细胞角蛋白19片段测定 20.45 ng/ml ↑，神经元特异性烯醇化酶 23.6 ng/ml ↑，鳞状上皮细胞癌抗原 5.62 ng/ml ↑，癌胚抗原 2.41ug/L；糖基抗原125 6.45U/ml。10-16蚌医一附院行纤维支气管镜检查：左上叶固有段管口肉芽阻塞，荧光镜下呈品红色，予以活检+刷检。10-17蚌医一附院病理报告示：送检（左上叶固有段管口）活检3粒，径0.1cm，镜下于组织间见大量急慢性炎细胞浸润，其旁见极少量鳞状上皮，细胞有一定不典型性，若临床可疑肿瘤，建议再次送检。 2019.10.22血常规：白细胞计数 4.85 *10^9/L ，中性粒细胞百分比 80.20 % ↑。 电解质：钾 3.44 mmol/L ↓，二氧化碳 27.6 mmol/L ，乳酸脱氢酶 1141 U/L ↑，超敏C反应蛋白 6.10 mg/L 。NT-ProBNP 229.0 pg/ml 。 肺癌五项：细胞角蛋白19片段测定 20.81 ng/ml ↑，神经元特异性烯醇化酶 29.16 ng/ml ↑，鳞状上皮细胞癌抗原 6.83 ng/ml ↑，癌胚抗原 1.98 μg/L ，糖基抗原125 13.73 U/ml 。大便常规、血凝基本正常。2019-10-22 甲状腺彩超：双侧颈部大血管旁低回声结节--淋巴结。 2019-10-29 病理检查报告：（肺）考虑鳞状细胞癌，建议免疫组化标记：CK5/6、P40、P63、TTF-1、Ki-67

初步诊断

左上肺占位-左肺癌?

诊断依据

左上肺占位-左肺癌? ：患者男，75岁，因“发现左肺占位1月余”入院，患者1月前因阵发性咳嗽就诊于我院，我院10-06胸部CT提示：1，左上肺尖后段异常密度影伴临近纵膈侵犯--考虑肺癌，请结合临床；2.部分冠脉钙化；3.扫及左肾结石。10-08肺癌五项：细胞角蛋白19片段测定 20.45 ng/ml ↑，神经元特异性烯醇化酶 23.6 ng/ml ↑，鳞状上皮细胞癌抗原 5.62 ng/ml ↑，癌胚抗原 2.41ug/L；糖基抗原125 6.45U/ml。10-16蚌医一附院行纤维支气管镜检查：左上叶固有段管口肉芽阻塞，荧光镜下呈品红色，予以活检+刷检。10-17蚌医一附院病理报告示：送检（左上叶固有段管口）活检3粒，径0.1cm，镜下于组织间见大量急慢性炎细胞浸润，其旁见极少量鳞状上皮，细胞有一定不典型性，若临床可疑肿瘤，建议再次送检。拟完善肺部穿刺活检，明确诊断。

鉴别诊断

1.肺癌：多无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝。血白细胞计数不高，若痰中发现癌细胞可以确诊。肺癌可伴发阻塞性肺炎，经抗菌药物裕疗后炎症消退，肿瘤阴影渐趋明显，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。若经过抗菌药物治疗后肺部炎症不消散，或暂时消散后于同一部位再出现肺炎，应密切随访，对有吸烟史及年龄较大的患者，必要时进一步作CT、MRI、纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查，以免贻误诊断。根据患者目前情况，考虑该病可能。 2.肺炎：肺炎的症状变化较大，可轻可重，决定于病原体和宿主的状态。常见症状为咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛。肺炎病变范围大者可有呼吸困难，呼吸窘迫。大多数患者有发热。早期肺部体征无明显异常，重症者可有呼吸频率增快，鼻翼扇动，发绀。肺实变时有典型的体征，如叩诊浊音、语颤增强和支气管呼吸音等，也可闻及湿性啰音。并发胸腔积液者，患侧胸部叩诊浊音，语颤减弱，呼吸音减弱。根据该患者影像学表现，考虑阻塞性肺炎不能完全除外，可予抗感染治疗，复查胸部CT有无变化。 3.肺结核：肺结核多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸，女性患者可有月经失调或闭经等。X线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不匀，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。病灶一般好发于肺上叶尖段、后段和下叶背段。痰中可找到结核分枝杆菌。一般抗菌治疗无效。目前考虑该病可能性不大。 4.肺脓肿：起病急，中毒症状严重，寒颤、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰，胸片呈密度均匀的大片状阴影，伴有簿壁空洞，壁厚<3mm，空洞多呈中央性，液平多见；而癌性空洞壁厚，>3mm，空洞外壁不规则，或呈分叶状，内缘不光整呈结节状，空洞多数呈偏心性。该患者目前不考虑此病。

诊治经过

入院后给予多索茶碱0.3g静滴QD扩张支气管、氨溴索30mg静滴 QD化痰，同时给予强力枇杷露止咳后，患者咳嗽症状稍好转，于10.23行今日在CT引导下行经皮肺穿刺活检术，术后病理提示：（肺）考虑鳞状细胞癌。患者家属拒绝化疗，经与患者商议后，给予碘125粒子植入术，术前禁食水6小时，术前准确定位，准确穿刺。精准制定TPS种植计划，仔细手术操作，多穿刺针到位后，在计划靶区植入碘-125放射粒子共20颗，放射粒子活度胃0.8mci/颗，处方剂量120Gy，种植层间距1.0-1.5cm，种植通道间距1.0-1.5cm。穿刺区加压止血，敷贴覆盖，常规射线监测仪检测工作台，周围环境以及患者身体其他部位，无放射粒子遗漏。手术顺利，术中患者无特殊不适主诉，术后患者诉穿刺区轻微疼痛，局部消毒覆以敷贴，种植区铅防护垫屏蔽；安返病房。建议患者联合化疗，家属拒绝，患者一般情况尚可，予以办理出院，嘱定期复查胸部CT。

诊断结果

1.肺癌：多无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝。血白细胞计数不高，若痰中发现癌细胞可以确诊。肺癌可伴发阻塞性肺炎，经抗菌药物裕疗后炎症消退，肿瘤阴影渐趋明显，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。若经过抗菌药物治疗后肺部炎症不消散，或暂时消散后于同一部位再出现肺炎，应密切随访，对有吸烟史及年龄较大的患者，必要时进一步作CT、MRI、纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查，以免贻误诊断。根据患者目前情况，考虑该病可能。 2.肺炎：肺炎的症状变化较大，可轻可重，决定于病原体和宿主的状态。常见症状为咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛。肺炎病变范围大者可有呼吸困难，呼吸窘迫。大多数患者有发热。早期肺部体征无明显异常，重症者可有呼吸频率增快，鼻翼扇动，发绀。肺实变时有典型的体征，如叩诊浊音、语颤增强和支气管呼吸音等，也可闻及湿性啰音。并发胸腔积液者，患侧胸部叩诊浊音，语颤减弱，呼吸音减弱。根据该患者影像学表现，考虑阻塞性肺炎不能完全除外，可予抗感染治疗，复查胸部CT有无变化。 3.肺结核：肺结核多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸，女性患者可有月经失调或闭经等。X线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不匀，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。病灶一般好发于肺上叶尖段、后段和下叶背段。痰中可找到结核分枝杆菌。一般抗菌治疗无效。目前考虑该病可能性不大。 4.肺脓肿：起病急，中毒症状严重，寒颤、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰，胸片呈密度均匀的大片状阴影，伴有簿壁空洞，壁厚<3mm，空洞多呈中央性，液平多见；而癌性空洞壁厚，>3mm，空洞外壁不规则，或呈分叶状，内缘不光整呈结节状，空洞多数呈偏心性。该患者目前不考虑此病。

1.肺癌：多无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝。血白细胞计数不高，若痰中发现癌细胞可以确诊。肺癌可伴发阻塞性肺炎，经抗菌药物裕疗后炎症消退，肿瘤阴影渐趋明显，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。若经过抗菌药物治疗后肺部炎症不消散，或暂时消散后于同一部位再出现肺炎，应密切随访，对有吸烟史及年龄较大的患者，必要时进一步作CT、MRI、纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查，以免贻误诊断。根据患者目前情况，考虑该病可能。 2.肺炎：肺炎的症状变化较大，可轻可重，决定于病原体和宿主的状态。常见症状为咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛。肺炎病变范围大者可有呼吸困难，呼吸窘迫。大多数患者有发热。早期肺部体征无明显异常，重症者可有呼吸频率增快，鼻翼扇动，发绀。肺实变时有典型的体征，如叩诊浊音、语颤增强和支气管呼吸音等，也可闻及湿性啰音。并发胸腔积液者，患侧胸部叩诊浊音，语颤减弱，呼吸音减弱。根据该患者影像学表现，考虑阻塞性肺炎不能完全除外，可予抗感染治疗，复查胸部CT有无变化。 3.肺结核：肺结核多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸，女性患者可有月经失调或闭经等。X线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不匀，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。病灶一般好发于肺上叶尖段、后段和下叶背段。痰中可找到结核分枝杆菌。一般抗菌治疗无效。目前考虑该病可能性不大。 4.肺脓肿：起病急，中毒症状严重，寒颤、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰，胸片呈密度均匀的大片状阴影，伴有簿壁空洞，壁厚<3mm，空洞多呈中央性，液平多见；而癌性空洞壁厚，>3mm，空洞外壁不规则，或呈分叶状，内缘不光整呈结节状，空洞多数呈偏心性。该患者目前不考虑此病。