【病案介绍】
现病史
患者4小时前因饮酒后出现右侧肢体无力伴言语不清，无明显头痛、头晕、恶心、呕吐等，家属发现后急送我院救治，门诊测血压:177/75mmHg，急查头颅CT：左侧基底节区出血，门诊以“1.脑出血 2.高血压病”为诊断收入我科，患者自发病来神志清，精神可，饮食及大小便正常。
既往史
平素身体一般，患“高血压病”3年余，未规律口服药物控制，患“慢性胃炎”，3年，否认“冠心病、糖尿病”病史，无肝炎，结核等传染性病史。无外伤史，无输血史，预防接种随当地进行。
查体
T：36.8℃，P：86次/分，R：18次/分，BP：177/75mmHg
T：36.5℃ P：86次/分 R：18次/分 BP：177/75mmHg
发育正常，营养中等，神志清，精神尚可，抬入病房，平卧位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹及出血点，无肝脏及蜘蛛痣，未触及肿大的浅表性淋巴结。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm,对光反射灵敏。耳鼻喉外观正常，无异常分泌物，面色口唇无紫绀，口角无歪斜。气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无充盈。胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性啰音，呼吸运动正常，无胸膜摩擦音，语音震颤正常。心前区无隆起及凹陷，心尖搏动未明示，未触及震颤，心浊音界无扩大，心律86次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳疼，肝脾肋下未触及，肠鸣音3次/分。四肢及脊柱无畸形，生理反射存在，四肢肌张力无明显增强，左上肢肌力V级，右上肢肌力V级，左下肢肌力V级，右下肢肌力IV级，左侧巴氏征阴性，右侧巴氏征阳性。
辅助检查
头颅CT示：1.左侧基底节区脑出血 2.双侧基底节区腔隙性脑梗塞 3.上额窦及筛窦炎症
【诊治过程】
初步诊断
1.左侧基底节区脑出血；2.高血压病2级（极高危）
3.慢性胃炎
诊断依据
1.主诉：突发右侧肢体无力伴言语不清4小时。
2.病史、症状及体征：患者4小时前因饮酒后出现右侧肢体无力伴言语不清，无明显头痛、头晕、恶心、呕吐等，家属发现后急送我院救治，门诊测血压177/45mmHg，急查头颅CT：左侧基底节区出血。BP：177/75mmHg
。四肢肌张力无明显增强，左上肢肌力V级，右上肢肌力V级，左下肢肌力V级，右下肢肌力IV级，左侧巴氏征阴性，右侧巴氏征阳性。
3.辅助检查：头颅CT示：1.左侧基底节区脑出血 2.双侧基底节区腔隙性脑梗塞 3.上额窦及筛窦炎症
鉴别诊断
1.脑梗塞：主要原因是脑组织缺血造成，常见病因是脑动脉粥样硬化，起病一般较缓，出现轻度意识障碍，血压稍偏有升高，头颅CT可见脑内低密度灶。
2.蛛网膜下腔出血：该病起病急，常有意识障碍、颈强直、克氏征阳性，可有动眼神经瘫痪，脑脊液压力增高，成血性，脑血管造影可发现动脉瘤等，可助诊断。
3.小脑出血：患者发病后常出现定向障碍、剧烈呕吐、头痛，
意识一般无影响，CT可显示小脑部位出血，可排除。
4.颅内感染：常见脑膜炎、乙型脑炎等疾病，主要临床表现为头痛、呕吐等颅内压增高症状，可通过询问病史及脑脊液实验室检查可鉴别诊断。
诊治经过
治疗上给予脱水降颅压，改善微循环，营养脑神经，促进脑细胞代谢药物应用
，保护胃黏膜，对症及支持治疗。药物应用：甘露醇每12小时给予150ml量，静脉滴注，连续10天；甘油果糖氯化钠注射液每12小时给予250ml，静脉滴注，与甘露醇交替应用10天；5%葡萄糖250ml与七叶皂苷钠20mg配伍每天一次静脉滴注；0.9%氯化钠100ml与兰索拉唑3mg配伍一天一次静脉滴注；及相关对症支持营养治疗，一周后加用药物0.9%氯化钠100ml与胞磷胆碱1g，0.9%氯化钠100ml与神经妥乐平（牛痘疫苗致炎兔皮提取物注射液）7.2单位。患者在治疗20多天后无任何功能障碍下出院，患者及家属给予我们医务人员好评及送锦旗感谢。
诊断结果
1.左侧基底节区出血
2.双侧侧脑室周围白质脱髓鞘改变
3.高血压病2级（极高危）
4.慢性胃炎
【分析总结】
脑出血发生的原因主要与脑血管的病变有关，常见于50岁以上的中、老年男性居多，主要病因与高血脂、糖尿病、高血压、血管动脉粥样硬化等密切相关。脑出血的患者往往由于情绪激动、费劲用力时突然发病，早期死亡率很高，幸存者中多数留有不同程度的运动障碍、认知障碍、言语吞咽障碍等脑出血后遗症，治疗上根据出血量程度、患者意识状态等选择治疗，治疗原则上：1.要求卧床2-4周，保持情绪稳定，密切观察生命体征，保持呼吸道通畅，流质易消化食物。2.降低颅内压，减轻脑水肿，避免形成脑疝，起到关键作用，同样也是脑出血预后功能恢复的主要重要因素。3.避免体内水、电解质紊乱，适当补充人体必需的白蛋白、氨基酸等能量。4.积极控制血压、血糖、血脂等情况，维持在治疗需要的范围内。5.脑基底节出血量超过30ml以上，病情严重并有出现脑疝，保守治疗不理想，需要开颅引流的。6.脑出血患者在度过危险期后尽早康复治疗对恢复神经功能及生活质量有很大帮助的。当今社会脑血管疾病已经严重影响我们生活治疗，需要我们充分认识该病，避免高脂、高糖、高钠饮食，多增加运动是降低脑血管疾病的主要渠道，需要多增加社会宣传，使人们多注意身体健康。
病例来源：爱爱医
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全部评论
病历诊断明确， 治疗及时。
病历诊断明确，治疗及时，恢复比较快，谢谢分享！
根据情况病人康复的不错，以后在生活方式应低盐低脂饮食，适当锻炼这些挺重要的。
平卧，控制血液，保持情绪稳定，二便通常，查明病因，预后及二级预防。
复查CT！根据患者病情！