主诉

反复咳嗽咳痰伴发热4月 ，伴纳差4天

现病史

患者4月前不慎受凉后出现咳嗽咳痰，痰为白色，伴有发热，体温最高达38℃，无畏寒及寒颤，到当地医院就诊，予以口服相关药物（具体不详），体温降至正常，咳嗽咳痰症状减轻，但伺候经常出现发热症状，多在午后出现，在37.5℃左右，口服退热药物能降至正常，如此反复4个月，近4天再次出现上述症状，在当地医院对症治疗后体温降至正常，咳嗽咳痰症状减轻，但饮食变差，故为进一步诊治来我院，门诊行胸部CT后拟“肺部感染、左下肺占位性质待查”收入我科，病程中患者无咯血，无胸痛及胸闷，无恶心、呕吐，睡眠一般，自感消瘦，具体未监测。

既往史

一般健康状况一般；有高血压病史3年。否认糖尿病病史。否认冠心病病史。否认慢性支气管炎病史。否认胆结石病史。否认胆囊炎病史。否认“肝炎、伤寒”等传染病病史。未发现药物、食物过敏史。无手术史。否认输血史。

查体

T：36.6℃，P：84次/分，R：20次/分，BP：147/80mmHg
T:36.6℃ ,P:84次/分,R:20次/分,BP:147/80/mmhg。神清，精神可，步入病房，反应可，营养、发育一般，口唇红润，言语清，查体合作。皮肤粘膜无黄染、皮疹、瘀点、瘀斑。浅表淋巴结：未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿，双瞳孔等大等圆直径约3.0mm，对光反射存在；外耳道无脓性分泌物，听力正常；鼻畅，鼻腔无脓性分泌物；唇无发绀，咽无充血，扁桃体不大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张。胸廓无畸形，双侧呼吸不运动、语颤不对称，左下肺叩诊浊音，余肺叩诊清音，左下肺呼吸音低，可闻及少许湿啰音；心前区无隆起，未触及心包摩擦感，心律84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部平、软，肝脾肋下未及，无压痛、反跳痛，无包块，无移动性浊音，无肝区肾区叩击痛，肠鸣音正常。**外生殖器：未查。脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿，肌力正常；感觉均正常。生理反射存在，巴氏征阴性，克氏征阴性，布氏征阴性。

辅助检查

2019-11-01我院胸部增强CT：1.左下肺异常密度影，倾向于炎症病变，其他待排，建议抗炎治疗后复查，纵膈多发淋巴结增大，2.两肺符合慢支伴感染、肺气肿改变，左侧部分肋骨骨质密度不均匀增高。血常规：白细胞计数 11.24×109/L，CRP47mg/l，肾功能正常，肺癌五项：细胞角蛋白19片段测定 5.03ng/ml，神经元特异性烯醇化酶 25.82ng/ml，糖基抗原 125 47.46U/ml. 纤维支气管镜检查：局麻下经鼻进镜，声门开合正常，气管通畅，隆突锐利，右主支气管及右侧各叶、段支气管管腔通畅，黏膜光滑，未见新生物，左肺基底段开口可见新生物、上覆盖白色坏死物，阻塞管口，其余各叶、段支气管管腔通畅，黏膜光滑，未见新生物，于病变处取活检送病理检查。 气管镜肺组织病理检查报告：（左肺下叶后段）考虑鳞状细胞癌，建议免疫组化标记：P40、CK7、CK5/6、Ki-67CD56、NapsinA、TTF-1。

初步诊断

1.肺部感染，2.左下肺占位性病变，3.高血压3级高危组

诊断依据

1.肺部感染2.肺占位性病变：患者因“反复咳嗽咳痰伴发热4月 ，伴纳差4天”入院，查体：神清，精神可，左下肺叩诊浊音，余肺叩诊清音，左下肺呼吸音低，可闻及少许湿啰音。2019-11-01我院胸部增强CT：1.左下肺异常密度影，倾向于炎症病变，其他待排，建议抗炎治疗后复查，纵膈多发淋巴结增大，2.两肺符合慢支伴感染、肺气肿改变，左侧部分肋骨骨质密度不均匀增高，故考虑诊断成立。 3.高血压3级高危组：既往有高血压病史3年，最高达 180/？mmHg，故诊断明确。

鉴别诊断

1．肺结核 肺结核多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸，女性患者可有月经失调或闭经等。X线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不匀，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。痰中可找到结核分枝杆菌。一般抗菌治疗无效，根据患者病史及检查，不考虑该病。 2．肺癌 多无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝。血白细胞计数不高，若痰中发现癌细胞可以确诊。肺癌可伴发阻塞性肺炎，经抗菌药物裕疗后炎症消退，肿瘤阴影渐趋明显，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。若经过抗菌药物治疗后肺部炎症不消散，或暂时消散后于同一部位再出现肺炎，应密切随访，对有吸烟史及年龄较大的患者，必要时进一步作CT、MRI、纤维支气管镜、痰脱落细胞和肺癌五项等相关检查，以免贻误诊断，患者存在肺占位，肺癌急需要排查，入院后继续排查。 3．急性肺脓肿 早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似。但随病程进展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特征。X线显示脓腔及气液平，易于肺炎鉴别，不考虑该病。 4．肺血栓栓塞症 多有静脉血栓的危险因素，如血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、手术和肿瘤等病史，可发生咯血、晕厥，呼吸困难较明显，颈静脉充盈。X线胸片示区域性肺血管纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影，动脉血气分析常见低氧血症及低碳酸血症。D-二聚体、CT肺动脉造影（CTPA）、放射性核素肺通气／灌注扫描和MRI等检查可帮助鉴别，入院后行相关检查继续排查。 5．非感染性肺部浸润 还需排除非感染性肺部疾病，如肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞增多症和肺血管炎等，不考虑.

诊治经过

入院后给予哌拉西林他唑巴坦4.5g静滴 Q8H+左氧氟沙星0.6g静滴QD联合抗感染，多索茶碱0.3g静滴 QD扩张支气管，沙丁胺醇雾化吸入溶液+异丙托溴铵雾化吸入溶液超声雾化平喘化痰治疗，氨溴索注射液 30mg静滴 QD化痰，患者发热时给予对症退热补液治疗，另外患者纳差给予复方氨基酸注射液250ml静滴 QD+脂肪乳注射液100ml静滴 QD补充营养，给予奥美拉唑注射液抑酸护胃改善食欲治疗。同时与患者沟通行肺支气管镜进一步明确，最终明确为肺鳞状细胞癌，患者咳嗽咳痰及纳差较强好转，无发热，患者因个人原因（经济原因等）拒绝进一步评估及进一步治疗，给予办理出院。

诊断结果

1．肺结核 肺结核多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸，女性患者可有月经失调或闭经等。X线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不匀，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。痰中可找到结核分枝杆菌。一般抗菌治疗无效，根据患者病史及检查，不考虑该病。 2．肺癌 多无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝。血白细胞计数不高，若痰中发现癌细胞可以确诊。肺癌可伴发阻塞性肺炎，经抗菌药物裕疗后炎症消退，肿瘤阴影渐趋明显，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。若经过抗菌药物治疗后肺部炎症不消散，或暂时消散后于同一部位再出现肺炎，应密切随访，对有吸烟史及年龄较大的患者，必要时进一步作CT、MRI、纤维支气管镜、痰脱落细胞和肺癌五项等相关检查，以免贻误诊断，患者存在肺占位，肺癌急需要排查，入院后继续排查。 3．急性肺脓肿 早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似。但随病程进展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特征。X线显示脓腔及气液平，易于肺炎鉴别，不考虑该病。 4．肺血栓栓塞症 多有静脉血栓的危险因素，如血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、手术和肿瘤等病史，可发生咯血、晕厥，呼吸困难较明显，颈静脉充盈。X线胸片示区域性肺血管纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影，动脉血气分析常见低氧血症及低碳酸血症。D-二聚体、CT肺动脉造影（CTPA）、放射性核素肺通气／灌注扫描和MRI等检查可帮助鉴别，入院后行相关检查继续排查。 5．非感染性肺部浸润 还需排除非感染性肺部疾病，如肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞增多症和肺血管炎等，不考虑.

1．肺结核 肺结核多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸，女性患者可有月经失调或闭经等。X线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不匀，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。痰中可找到结核分枝杆菌。一般抗菌治疗无效，根据患者病史及检查，不考虑该病。 2．肺癌 多无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝。血白细胞计数不高，若痰中发现癌细胞可以确诊。肺癌可伴发阻塞性肺炎，经抗菌药物裕疗后炎症消退，肿瘤阴影渐趋明显，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。若经过抗菌药物治疗后肺部炎症不消散，或暂时消散后于同一部位再出现肺炎，应密切随访，对有吸烟史及年龄较大的患者，必要时进一步作CT、MRI、纤维支气管镜、痰脱落细胞和肺癌五项等相关检查，以免贻误诊断，患者存在肺占位，肺癌急需要排查，入院后继续排查。 3．急性肺脓肿 早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似。但随病程进展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特征。X线显示脓腔及气液平，易于肺炎鉴别，不考虑该病。 4．肺血栓栓塞症 多有静脉血栓的危险因素，如血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、手术和肿瘤等病史，可发生咯血、晕厥，呼吸困难较明显，颈静脉充盈。X线胸片示区域性肺血管纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影，动脉血气分析常见低氧血症及低碳酸血症。D-二聚体、CT肺动脉造影（CTPA）、放射性核素肺通气／灌注扫描和MRI等检查可帮助鉴别，入院后行相关检查继续排查。 5．非感染性肺部浸润 还需排除非感染性肺部疾病，如肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞增多症和肺血管炎等，不考虑.