主诉

发热5天余

现病史

既往史

查体

辅助检查

2019-10-17我院腹部彩超：脾大；肝功能：谷丙转氨酶114IU/L、谷草转氨酶79IU/L；超敏C反应蛋白75.79mg/l；血沉：22mm/H；肾功能、血常规正常。2019-10-18 体液检验报告：尿蛋白定性 +- 0.15 ↑，维c +3 5.6 ↑，上皮细胞 45 个/μl ↑，白细胞 33 个/μl ↑。 免疫检验报告：免疫球蛋白IgE 253.00 IU/mL ↑。 生化检验报告：谷草转氨酶 84 IU/L ↑，乳酸脱氢酶 329 IU/L ↑，肌酸激酶 21 IU/L ↓，超敏C反应蛋白 65.20 mg/L ↑，磷 0.70 mmol/L ↓。 凝血检验报告：降钙素原 0.350 ng/ml ↑。 生化检验报告：载脂蛋白-A 0.91 g/L ↓。 临检检验报告：D-D二聚体 1.38 μg/ml ↑。 凝血检验报告：肝素结合蛋白测定 18.12 ng/ml ↑。 凝血检验报告：白介素-6 30.660 pg/ml ↑。 2019-10-18 CT检查报告：1.右中肺及左肺上叶前段结节影--考虑感染灶，两肺下叶少许纤维灶，双侧胸膜增厚，随诊。2.脾脏饱满

初步诊断

诊断依据

1.恙虫病立克次体引起的斑疹伤寒：患者男，57岁。发热5天余。患者5天前干完农活回家后出现发热，最高体温39.0℃，伴有寒颤，伴有恶心未呕吐，伴有面赤，无鼻塞流涕，无咳嗽、咳痰，无咽痛，无盗汗、乏力，无头痛、头晕，有全身乏力，无心悸、心慌，饮食欠佳，无腹泻腹痛，无脓血便，查体：左后腹部可见一圆形焦痂无破溃。双肺呼吸音粗，两肺未闻及干湿啰音；建议查胸部CT明确诊断。 

2.肝功能检查的异常结果：肝功能：谷丙转氨酶114IU/L、谷草转氨酶79IU/L；诊断明确。

鉴别诊断

1.感染性疾病　　

 1）败血症：起病急、突发寒颤、高热、热型多呈弛张热，以多形性皮疹、皮肤粘膜出血点、关节肿痛、心内膜炎及迁徒性化脓病灶为主要临床表现。外周血白细胞及中性粒细胞明显升高。革兰氏阴性菌败血症常为弛张热、间歇热或双峰热，可伴相对缓脉、坏死性皮疹、肝脾肿大及感染性休克。部分病人外周血白细胞可以不高。多次血培养及骨髓培养有助于致病菌的检出，根据患者病史及检查，不考虑。

 2）感染性心内膜炎：原有先天性心脏病或风湿性心瓣膜病者，或于心脏手术后，出现原因不明高热伴有全身乏力、进行性贫血及栓塞现象，体检于皮肤、粘膜、甲床等处可见出血点，心脏听诊出现新的杂音或原有杂音性质改变，或伴有心律时常，需考虑本病的可能性，反复作血培养有助于明确诊断，根据患者病史及检查，不考虑。

 3）局部性感染：以肝脓肿、胆道与泌尿生殖道急性感染、腹腔内脓肿较为常见，急性感染可引起高热、乏力、腰酸、腹痛、恶心、呕吐及其他相伴症状，应观察其体征变化，并反复作有关实验室检查及辅助检查，对病灶的发现均有重要价值，根据患者病史及检查，不考虑。 

2.非感染性疾病　　

 1）系统性红斑狼疮：多见于年轻女性，发热病程较长。急性发作期有高热，体温可高达39-40℃，多伴有关节酸痛、皮损、面部蝶形红斑、日光过敏、贫血、乏力、肢端动脉痉挛、出血点等。临床及实验室检查显示肝、肾、心、肺等多脏器受损，溶血性贫血，白细胞、血小板减少，血沉增快，抗核抗体阳性（阳性率最高），抗平滑肌抗体阳性（特异性最高），骨髓和外周血液中找到狼疮细胞，或皮肤活检阳性，根据患者病史及检查，不考虑。　　

 2）风湿热：多侵犯青少年，发病前往往先有急性咽炎或扁桃体炎病史。为溶血性链球菌感染后引起的全身性变态反应。患者多有发热，多数为不规则热，常伴有游走性关节疼痛、心律增快、心律失常。部分患者于躯干和四肢内侧出现环形红斑。病变关节区可见皮下结节，坚硬无痛与皮肤不粘连。实验室检查血沉加速、粘蛋白增高、抗链球菌溶血素"O"滴定度升高，根据患者病史及检查，不考虑。　　 

 3）血液病：急性白血病、恶性淋巴瘤、恶性组织细胞增多症、骨髓增生异常综合征、急性再生障碍性贫血、多发性骨髓瘤等血液病可表现为长期发热，发热多为弛张型、间歇型或周期型，发热病程可自数周至数月不退，患者多伴有不同程度的面色苍白、出血倾向、肝脾肿大或淋巴结肿大，往往需作骨髓穿刺、淋巴结活检等检查，有时需反复多次才能确诊，根据患者病史及检查，不考虑。　　

 4）各种恶性肿瘤：肿瘤患者可出现中度或中度以上的发热，以消化道、呼吸道恶性肿瘤、骨肉瘤及肾癌、肾上腺癌为多见，患者多伴有进行性消瘦、食欲不振和病变脏器的有关症状，根据患者病史及检查，不考虑。　　

 5）药物热：发热病人使用解热镇痛药、磺胺类、某些抗生素或安眠药等，发热反而持续或又复升，或原先无发热而出现发热者，临床无新的感染证据，伴有多形性皮疹、关节痛、淋巴结肿大及嗜酸粒细胞增多等表现，病人一般情况尚好，无中毒症状者，应考虑药物热的可能。可在严密观察下停用可疑药物，如数日内体温降至正常，则可作出药物热的诊断，根据患者病史及检查，不考虑。

诊治经过

诊断结果

1.恙虫病又名丛林斑疹伤寒，是由恙虫病立克次、或恙虫病东方体引起的一种急性自然疫源性传染病，鼠类是主要的传染源。本病通过恙螨虫叮咬传播给人，临床上以叮咬处出现焦痂或溃疡、发热、皮疹、淋巴结肿大、肝脾肿大以周围血液白细胞减少等为特征。本病潜伏期为4～20天，一般无前驱症状，起病急骤，体温迅速上升，多呈驰张热型，持续1～3周，病程刚开始时常伴寒颤，剧烈头痛，全身酸痛，食欲下降，恶心、呕吐等。体征：结膜充血，焦痂或溃疡，淋巴结肿大，皮疹、肝脾肿大等。该患者因发热入院，入院前有干活病史，且查体可见腹部焦痂且存在肝功能损害，根据恙虫病的流行季节及结合我市流行趋势，该患者考虑恙虫病可能性大。 

2.恙虫病为临床少见病，因其复杂多样的临床表现， 易漏诊、误诊，本例患者与湿热气候有野外活动、 草丛、树林接触史的发热患者应将本病视为常见病进行考虑，以提高警惕、减少甚至避免漏诊、误诊。 恙虫病的特异表现为叮咬部位皮肤“焦痂”，对于 本病有诊断意义，可见于 70% ~ 100% 的患者，多数患 者仅有 1 个焦痂，少数 2 ~ 3 个焦痂， 由于恙螨幼虫喜好叮咬湿润、气味 浓厚、被压迫的部位，如会**、腹股沟、腋窝、生殖器 等，故临床查体应仔细、全面。