田图磊内科-呼吸内科 主治医师
更新时间：2021-10-26 11:58
【基本信息】男，57岁，农民
【发病原因】 1.急性心肌梗死 疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间多超过30分钟，可长达数小时，可伴有心律失常、心力衰竭或(和)休克，含用硝酸甘油多不能使之缓解。心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高，及或同时有异常Q波(非ST段抬高性心肌梗死则多表现为ST段下移及或波改变)。实验室检査示白细胞计数增高、红细胞沉降增快，心肌坏死标记物(肌红蛋白、肌钙蛋白或T、CK-MB等)增高。 2.其他疾病引起的心痛 包括严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿性冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚型心肌病、X综合征、心肌桥等病均可引起心痛，要根据其他临床表现来进行鉴别。其中X综合征多见于女性，心电图负荷试验常阳性，但冠状动脉造影则阴性且无冠状动脉痉李，预后良好，被认为是冠状动脉系统毛细血管舒张功能不良所致。心肌桥则指通常行走于心外膜下结缔组织中的冠状动脉如有一段行走于心肌内，其上的一東心肌纤维即称为心肌桥。当心脏收缩时，心肌桥可挤压该动脉段足以引起远端血供减少而导致心肌缺血。加之近端血管常有粥样硬化斑块形成遂可引起心痛。冠状动脉造影或冠脉内超声检查可确立诊断。 3.心脏神经症 患者常诉胸痛，但为短暂(几秒钟)的刺痛或持久(几小时)的隐痛，患者常喜欢不时地吸一大ロ气或作叹息性呼吸。胸痛部位多在左胸房下心尖部附近，或经常变动。症状多在劳之后出现，而不在疲劳的当时，作轻度体力活动反觉舒适，有时可耐受较重的体力活动而不发生胸痛或胸闷。含用硝酸甘油无效或在10多分钟后オ“见效”，常伴有心悸、疲、头昏、失眠及其他神经症的症状。
【临床诊断】 1.急性心肌梗死 疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间多超过30分钟，可长达数小时，可伴有心律失常、心力衰竭或(和)休克，含用硝酸甘油多不能使之缓解。心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高，及或同时有异常Q波(非ST段抬高性心肌梗死则多表现为ST段下移及或波改变)。实验室检査示白细胞计数增高、红细胞沉降增快，心肌坏死标记物(肌红蛋白、肌钙蛋白或T、CK-MB等)增高。 2.其他疾病引起的心痛 包括严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿性冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚型心肌病、X综合征、心肌桥等病均可引起心痛，要根据其他临床表现来进行鉴别。其中X综合征多见于女性，心电图负荷试验常阳性，但冠状动脉造影则阴性且无冠状动脉痉李，预后良好，被认为是冠状动脉系统毛细血管舒张功能不良所致。心肌桥则指通常行走于心外膜下结缔组织中的冠状动脉如有一段行走于心肌内，其上的一東心肌纤维即称为心肌桥。当心脏收缩时，心肌桥可挤压该动脉段足以引起远端血供减少而导致心肌缺血。加之近端血管常有粥样硬化斑块形成遂可引起心痛。冠状动脉造影或冠脉内超声检查可确立诊断。 3.心脏神经症 患者常诉胸痛，但为短暂(几秒钟)的刺痛或持久(几小时)的隐痛，患者常喜欢不时地吸一大ロ气或作叹息性呼吸。胸痛部位多在左胸房下心尖部附近，或经常变动。症状多在劳之后出现，而不在疲劳的当时，作轻度体力活动反觉舒适，有时可耐受较重的体力活动而不发生胸痛或胸闷。含用硝酸甘油无效或在10多分钟后オ“见效”，常伴有心悸、疲、头昏、失眠及其他神经症的症状。
【治疗方案】 1.急性心肌梗死 疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间多超过30分钟，可长达数小时，可伴有心律失常、心力衰竭或(和)休克，含用硝酸甘油多不能使之缓解。心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高，及或同时有异常Q波(非ST段抬高性心肌梗死则多表现为ST段下移及或波改变)。实验室检査示白细胞计数增高、红细胞沉降增快，心肌坏死标记物(肌红蛋白、肌钙蛋白或T、CK-MB等)增高。 2.其他疾病引起的心痛 包括严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿性冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚型心肌病、X综合征、心肌桥等病均可引起心痛，要根据其他临床表现来进行鉴别。其中X综合征多见于女性，心电图负荷试验常阳性，但冠状动脉造影则阴性且无冠状动脉痉李，预后良好，被认为是冠状动脉系统毛细血管舒张功能不良所致。心肌桥则指通常行走于心外膜下结缔组织中的冠状动脉如有一段行走于心肌内，其上的一東心肌纤维即称为心肌桥。当心脏收缩时，心肌桥可挤压该动脉段足以引起远端血供减少而导致心肌缺血。加之近端血管常有粥样硬化斑块形成遂可引起心痛。冠状动脉造影或冠脉内超声检查可确立诊断。 3.心脏神经症 患者常诉胸痛，但为短暂(几秒钟)的刺痛或持久(几小时)的隐痛，患者常喜欢不时地吸一大ロ气或作叹息性呼吸。胸痛部位多在左胸房下心尖部附近，或经常变动。症状多在劳之后出现，而不在疲劳的当时，作轻度体力活动反觉舒适，有时可耐受较重的体力活动而不发生胸痛或胸闷。含用硝酸甘油无效或在10多分钟后オ“见效”，常伴有心悸、疲、头昏、失眠及其他神经症的症状。
【治疗结果】 1.急性心肌梗死 疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间多超过30分钟，可长达数小时，可伴有心律失常、心力衰竭或(和)休克，含用硝酸甘油多不能使之缓解。心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高，及或同时有异常Q波(非ST段抬高性心肌梗死则多表现为ST段下移及或波改变)。实验室检査示白细胞计数增高、红细胞沉降增快，心肌坏死标记物(肌红蛋白、肌钙蛋白或T、CK-MB等)增高。 2.其他疾病引起的心痛 包括严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿性冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚型心肌病、X综合征、心肌桥等病均可引起心痛，要根据其他临床表现来进行鉴别。其中X综合征多见于女性，心电图负荷试验常阳性，但冠状动脉造影则阴性且无冠状动脉痉李，预后良好，被认为是冠状动脉系统毛细血管舒张功能不良所致。心肌桥则指通常行走于心外膜下结缔组织中的冠状动脉如有一段行走于心肌内，其上的一東心肌纤维即称为心肌桥。当心脏收缩时，心肌桥可挤压该动脉段足以引起远端血供减少而导致心肌缺血。加之近端血管常有粥样硬化斑块形成遂可引起心痛。冠状动脉造影或冠脉内超声检查可确立诊断。 3.心脏神经症 患者常诉胸痛，但为短暂(几秒钟)的刺痛或持久(几小时)的隐痛，患者常喜欢不时地吸一大ロ气或作叹息性呼吸。胸痛部位多在左胸房下心尖部附近，或经常变动。症状多在劳之后出现，而不在疲劳的当时，作轻度体力活动反觉舒适，有时可耐受较重的体力活动而不发生胸痛或胸闷。含用硝酸甘油无效或在10多分钟后オ“见效”，常伴有心悸、疲、头昏、失眠及其他神经症的症状。
【病案重点】 1.急性心肌梗死 疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间多超过30分钟，可长达数小时，可伴有心律失常、心力衰竭或(和)休克，含用硝酸甘油多不能使之缓解。心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高，及或同时有异常Q波(非ST段抬高性心肌梗死则多表现为ST段下移及或波改变)。实验室检査示白细胞计数增高、红细胞沉降增快，心肌坏死标记物(肌红蛋白、肌钙蛋白或T、CK-MB等)增高。 2.其他疾病引起的心痛 包括严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿性冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚型心肌病、X综合征、心肌桥等病均可引起心痛，要根据其他临床表现来进行鉴别。其中X综合征多见于女性，心电图负荷试验常阳性，但冠状动脉造影则阴性且无冠状动脉痉李，预后良好，被认为是冠状动脉系统毛细血管舒张功能不良所致。心肌桥则指通常行走于心外膜下结缔组织中的冠状动脉如有一段行走于心肌内，其上的一東心肌纤维即称为心肌桥。当心脏收缩时，心肌桥可挤压该动脉段足以引起远端血供减少而导致心肌缺血。加之近端血管常有粥样硬化斑块形成遂可引起心痛。冠状动脉造影或冠脉内超声检查可确立诊断。 3.心脏神经症 患者常诉胸痛，但为短暂(几秒钟)的刺痛或持久(几小时)的隐痛，患者常喜欢不时地吸一大ロ气或作叹息性呼吸。胸痛部位多在左胸房下心尖部附近，或经常变动。症状多在劳之后出现，而不在疲劳的当时，作轻度体力活动反觉舒适，有时可耐受较重的体力活动而不发生胸痛或胸闷。含用硝酸甘油无效或在10多分钟后オ“见效”，常伴有心悸、疲、头昏、失眠及其他神经症的症状。
发热5天余
2019-10-17我院腹部彩超：脾大；肝功能：谷丙转氨酶114IU/L、谷草转氨酶79IU/L；超敏C反应蛋白75.79mg/l；血沉：22mm/H；肾功能、血常规正常。2019-10-18 体液检验报告：尿蛋白定性 +- 0.15 ↑，维c +3 5.6 ↑，上皮细胞 45 个/μl ↑，白细胞 33 个/μl ↑。 免疫检验报告：免疫球蛋白IgE 253.00 IU/mL ↑。 生化检验报告：谷草转氨酶 84 IU/L ↑，乳酸脱氢酶 329 IU/L ↑，肌酸激酶 21 IU/L ↓，超敏C反应蛋白 65.20 mg/L ↑，磷 0.70 mmol/L ↓。 凝血检验报告：降钙素原 0.350 ng/ml ↑。 生化检验报告：载脂蛋白-A 0.91 g/L ↓。 临检检验报告：D-D二聚体 1.38 μg/ml ↑。 凝血检验报告：肝素结合蛋白测定 18.12 ng/ml ↑。 凝血检验报告：白介素-6 30.660 pg/ml ↑。 2019-10-18 CT检查报告：1.右中肺及左肺上叶前段结节影--考虑感染灶，两肺下叶少许纤维灶，双侧胸膜增厚，随诊。2.脾脏饱满
1.恙虫病立克次体引起的斑疹伤寒：患者男，57岁。发热5天余。患者5天前干完农活回家后出现发热，最高体温39.0℃，伴有寒颤，伴有恶心未呕吐，伴有面赤，无鼻塞流涕，无咳嗽、咳痰，无咽痛，无盗汗、乏力，无头痛、头晕，有全身乏力，无心悸、心慌，饮食欠佳，无腹泻腹痛，无脓血便，查体：左后腹部可见一圆形焦痂无破溃。双肺呼吸音粗，两肺未闻及干湿啰音；建议查胸部CT明确诊断。
2.肝功能检查的异常结果：肝功能：谷丙转氨酶114IU/L、谷草转氨酶79IU/L；诊断明确。
1.感染性疾病
1）败血症：起病急、突发寒颤、高热、热型多呈弛张热，以多形性皮疹、皮肤粘膜出血点、关节肿痛、心内膜炎及迁徒性化脓病灶为主要临床表现。外周血白细胞及中性粒细胞明显升高。革兰氏阴性菌败血症常为弛张热、间歇热或双峰热，可伴相对缓脉、坏死性皮疹、肝脾肿大及感染性休克。部分病人外周血白细胞可以不高。多次血培养及骨髓培养有助于致病菌的检出，根据患者病史及检查，不考虑。
2）感染性心内膜炎：原有先天性心脏病或风湿性心瓣膜病者，或于心脏手术后，出现原因不明高热伴有全身乏力、进行性贫血及栓塞现象，体检于皮肤、粘膜、甲床等处可见出血点，心脏听诊出现新的杂音或原有杂音性质改变，或伴有心律时常，需考虑本病的可能性，反复作血培养有助于明确诊断，根据患者病史及检查，不考虑。
3）局部性感染：以肝脓肿、胆道与泌尿生殖道急性感染、腹腔内脓肿较为常见，急性感染可引起高热、乏力、腰酸、腹痛、恶心、呕吐及其他相伴症状，应观察其体征变化，并反复作有关实验室检查及辅助检查，对病灶的发现均有重要价值，根据患者病史及检查，不考虑。
2.非感染性疾病
1）系统性红斑狼疮：多见于年轻女性，发热病程较长。急性发作期有高热，体温可高达39-40℃，多伴有关节酸痛、皮损、面部蝶形红斑、日光过敏、贫血、乏力、肢端动脉痉挛、出血点等。临床及实验室检查显示肝、肾、心、肺等多脏器受损，溶血性贫血，白细胞、血小板减少，血沉增快，抗核抗体阳性（阳性率最高），抗平滑肌抗体阳性（特异性最高），骨髓和外周血液中找到狼疮细胞，或皮肤活检阳性，根据患者病史及检查，不考虑。
2）风湿热：多侵犯青少年，发病前往往先有急性咽炎或扁桃体炎病史。为溶血性链球菌感染后引起的全身性变态反应。患者多有发热，多数为不规则热，常伴有游走性关节疼痛、心律增快、心律失常。部分患者于躯干和四肢内侧出现环形红斑。病变关节区可见皮下结节，坚硬无痛与皮肤不粘连。实验室检查血沉加速、粘蛋白增高、抗链球菌溶血素"O"滴定度升高，根据患者病史及检查，不考虑。
3）血液病：急性白血病、恶性淋巴瘤、恶性组织细胞增多症、骨髓增生异常综合征、急性再生障碍性贫血、多发性骨髓瘤等血液病可表现为长期发热，发热多为弛张型、间歇型或周期型，发热病程可自数周至数月不退，患者多伴有不同程度的面色苍白、出血倾向、肝脾肿大或淋巴结肿大，往往需作骨髓穿刺、淋巴结活检等检查，有时需反复多次才能确诊，根据患者病史及检查，不考虑。
4）各种恶性肿瘤：肿瘤患者可出现中度或中度以上的发热，以消化道、呼吸道恶性肿瘤、骨肉瘤及肾癌、肾上腺癌为多见，患者多伴有进行性消瘦、食欲不振和病变脏器的有关症状，根据患者病史及检查，不考虑。
5）药物热：发热病人使用解热镇痛药、磺胺类、某些抗生素或安眠药等，发热反而持续或又复升，或原先无发热而出现发热者，临床无新的感染证据，伴有多形性皮疹、关节痛、淋巴结肿大及嗜酸粒细胞增多等表现，病人一般情况尚好，无中毒症状者，应考虑药物热的可能。可在严密观察下停用可疑药物，如数日内体温降至正常，则可作出药物热的诊断，根据患者病史及检查，不考虑。
1.恙虫病又名丛林斑疹伤寒，是由恙虫病立克次、或恙虫病东方体引起的一种急性自然疫源性传染病，鼠类是主要的传染源。本病通过恙螨虫叮咬传播给人，临床上以叮咬处出现焦痂或溃疡、发热、皮疹、淋巴结肿大、肝脾肿大以周围血液白细胞减少等为特征。本病潜伏期为4～20天，一般无前驱症状，起病急骤，体温迅速上升，多呈驰张热型，持续1～3周，病程刚开始时常伴寒颤，剧烈头痛，全身酸痛，食欲下降，恶心、呕吐等。体征：结膜充血，焦痂或溃疡，淋巴结肿大，皮疹、肝脾肿大等。该患者因发热入院，入院前有干活病史，且查体可见腹部焦痂且存在肝功能损害，根据恙虫病的流行季节及结合我市流行趋势，该患者考虑恙虫病可能性大。
2.恙虫病为临床少见病，因其复杂多样的临床表现， 易漏诊、误诊，本例患者与湿热气候有野外活动、 草丛、树林接触史的发热患者应将本病视为常见病进行考虑，以提高警惕、减少甚至避免漏诊、误诊。 恙虫病的特异表现为叮咬部位皮肤“焦痂”，对于 本病有诊断意义，可见于 70% ~ 100% 的患者，多数患 者仅有 1 个焦痂，少数 2 ~ 3 个焦痂， 由于恙螨幼虫喜好叮咬湿润、气味 浓厚、被压迫的部位，如会**、腹股沟、腋窝、生殖器 等，故临床查体应仔细、全面。
病例来源：爱爱医
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全部评论
典型病例，值得我们大家好好学习交流。
谢谢，已学习，病例很好，谢谢分享
已学习。谢谢楼主的分享。