酒精性肝硬化，肺结核，肺部真菌感染患者的诊断与治疗
王全成内科-普通内科 主治医师
更新时间：2022-05-30 09:06
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病例摘要
【基本信息】男，52岁，农民
【发病原因】病因不明
【临床诊断】1.肺结核合并肺部感染； 2.胸腔积液； 3.真菌感染； 4.失代偿期肝硬化，脾大，腹腔积液 5.消化道出血
【治疗方案】予复发甘草酸单铵，硫普罗宁，促肝细胞生长素给予保肝药物治疗，给予多索茶碱平喘，给予头孢他啶抗感染治疗，给予左氧氟沙星，阿米卡星抗结核治疗等对症治疗
【治疗结果】病情平稳
【病案重点】1.肺结核合并肺部感染； 2.胸腔积液； 3.真菌感染
【病案介绍】
现病史
患者4年前开始出现无明显诱因间断出现盗汗，乏力，当时未在意，未治疗。3个月前无明显诱因出现反复发热，体温最高达39.9℃，常于午后出现，偶伴有咳嗽，咳少量白色黏痰，自觉胸闷，气短，未治疗，半个月前因腹泻，腹胀，腹痛到当地医院住院，查胸部CT示双肺感染，左侧胸腔积液，左肺膨胀不全，不除外肺结核。上腹部彩超示肝硬化，脾大，腹腔积液，给予对症治疗后腹泻好转，但是仍有发热，胸闷，气短，转到当地传染病医院，行痰检找到结核分枝杆菌，给予对症治疗后症状仍不缓解，为求进一步诊治来我院，自发病以来，精神差，饮食差，睡眠可，小便黄，大便正常，体力下降，近一月体重下降4斤。
既往史
平素身体一般，无高血压，糖尿病，心脏病，肾病，脑血管病等慢性病史，否认疟疾，伤寒等传染病史，否认手术外伤史，否认输血献血史，否认药物及食物过敏史，无预防接种史。
个人史
生于原籍，无外地长期居住史，无疫区疫水接触史，无毒物接触史，吸烟40年，每天20支左右，饮酒40年，每天1斤，未戒。否认性病及冶游史。
查体
T：37.8℃，P：84次/分，R：22次/分，BP：115/65mmHg
。发育正常，营养中等，神志清，精神差，慢性肝病面容，可见肝脏，前胸部可见蜘蛛痣，全身皮肤黏膜及巩膜轻度黄染，咽部充血，左肺呼吸音减弱，语音震颤减弱，左下肺叩诊浊音，左下肺呼吸音减弱，部分消失，余肺部呼吸音粗糙，可闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音，心尖搏动减弱，心律84次/分，音钝，律齐。腹部膨隆，脐周压痛，无反跳痛及肌紧张，肝肋缘下4cm，脾脏肋缘下5cm可触及，肝区扣击痛阳性，移动性浊音阳性，双下肢指凹性水肿。
辅助检查
血沉：67mm/L
血常规：白细胞数 3.03*109/L 血红蛋白 71g/L 血小板 137*109/L
肝功能：ALT 6u/L，AST 19u/L，ALB 29.3g/L， TBIL 33.6umol/L，DBIL 26.1umol/L，CHE 1086U/L
超敏C反应蛋白：33.5mg/L
痰抗酸染色找到少量抗酸染色。
痰培养示曲霉菌少量生长。
粪便常规：潜血阳性。
胸部CT：双肺感染，双肺结节样病变，左肺上叶实变，纵隔肿大淋巴结，左侧胸腔积液，腹水。
上腹部彩超示肝硬化，脾大，腹腔积液
【诊治过程】
初步诊断
1.肺结核合并肺部感染；
2.胸腔积液；
3.失代偿期肝硬化，脾大，腹腔积液
诊断依据
1.个人史：，饮酒40年，每天1斤，未戒。
2.症状：间断盗汗，乏力4年，反复发热3月。
3.体征：慢性肝病面容，可见肝脏，前胸部可见蜘蛛痣，全身皮肤黏膜及巩膜轻度黄染，咽部充血，左肺呼吸音减弱，语音震颤减弱，左下肺叩诊浊音，左下肺呼吸音减弱，部分消失，余肺部呼吸音粗糙，可闻及干湿性啰音，腹部膨隆，脐周压痛，无反跳痛及肌紧张，肝肋缘下4cm，脾脏肋缘下5cm可触及，肝区扣击痛阳性，移动性浊音阳性，双下肢指凹性水肿。
4.辅助检查支持诊断。
鉴别诊断
肺结核的鉴别诊断：
1.肺癌：多见于老年人，可有咳嗽，咳痰，痰中带血丝，肺部ct，支气管镜可以鉴别。
2.肺脓肿：可有高热，咳嗽，咳脓痰，血白细胞和中性粒细胞增多，痰培养阳性，行肺穿刺可确诊。
肝硬化的鉴别诊断：
1.酒精性肝病：该患者有大量的饮酒史，肝硬化的病因考虑与之有关。
2.病毒性肝炎：肝炎系列呈阴性可以排除。
诊治经过
患者入院后积极完善相关辅助检查，给予复发甘草酸单铵，硫普罗宁，促肝细胞生长素给予保肝药物治疗，给予多索茶碱平喘，给予头孢他啶抗感染治疗，给予左氧氟沙星，阿米卡星抗结核治疗，给予伏立康唑抗真菌治疗，给予**，螺内酯利尿药物治疗。期间出现了消化道出血，腹腔严重感染，经过积极的抗感染，止血等治疗，患者最终病情稳定后出院
诊断结果
1.肺结核合并肺部感染；
2.胸腔积液；
3.真菌感染；
4.失代偿期肝硬化，脾大，腹腔积液
5.消化道出血
【分析总结】
1.该患者的肺结核诊断非常明确，因为痰中找到抗酸杆菌就可以确诊。目前对于肺结核的诊断非常困难，因为很多患者痰检是阴性，而痰检阴性并不能排除肺结核的，除了痰检，目前肺结核的诊断可以通过临床表现，胸部检查，血沉，结核伽马干扰素释放试验来辅助诊断的。
2.该患者的治疗上非常困难，因为他有失代偿期肝硬化，还有合并曲霉菌感染，而抗结核药物和抗真菌药物都有肝毒性，所以开始应用的是左氧氟沙星和阿米卡星二线抗结核药物来治疗结核的，应用肝毒性比较小的伏立康唑来抗真菌治疗，二者都是在改善肝脏功能的前提下应用的，所以对他的治疗保肝是首位的，这个患者是被其它医生放弃的患者，认为他没有生存的希望了，我们是救死扶伤的，面对的是生命，一定不能随便放弃一条生命，在治病的过程中会有很多压力，但是可能坚持坚持，就会赢得一条生命的
病例来源：爱爱医
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