主诉

咳嗽伴胸闷1月余

现病史

既往史

查体

辅助检查

2019.09.16当地卫生院胸部CT提示：考虑右肺上叶占位性病变伴远端实变，建议进一步检查，右侧胸腔积液，所示肝脏多发低密度影，建议进一步检查。

初步诊断

诊断依据

鉴别诊断

1.咳嗽变异型哮喘  以**性咳嗽为特征，灰尘、油烟、冷空气等容易诱发咳嗽，常有家庭或个人过敏疾病史。对抗生素治疗无效，支气管激发试验阳性可鉴别，根据患者病史及检查，不考虑该诊断。 

2.嗜酸细胞性支气管炎  临床症状类似，X线检查无明显改变或肺纹理增加，支气管激发试验阴性，临床上容易误诊。诱导痰检查嗜酸细胞比例增加（≥3%）可以诊断，根据患者病史及检查，不考虑该诊断。 

3.肺结核  常有发热、乏力、盗汗及消瘦等症状。痰液找抗酸杆菌及胸部X线检查可以鉴别，不考虑。 

4.支气管肺癌  多数有数年吸烟史，顽固性**性咳嗽或过去有咳嗽史，近期咳嗽性质发生改变，常有痰中带血。有时表现为反复同一部位的阻塞性肺炎，经抗菌药物治疗未能完全消退。痰脱落细胞学、胸部CT及纤维支气管镜等检查，可明确诊断，考虑该诊断的可能性大。 

5.肺间质纤维化  临床经过缓慢，开始仅有咳嗽、咳痰，偶有气短感。仔细听诊在胸部下后侧可闻爆裂音（Velcro啰音）。血气分析示动脉血氧分压降低，而二氧化碳分压可不升高，不考虑。 6.支气管扩张  典型者表现为反复大量咯脓痰，或反复咯血。X线胸部拍片常见肺野纹理粗乱或呈卷发状。高分辨螺旋CT检查有助诊断，患者肺CT未见支气管扩张，不考虑。

诊治经过

诊断结果

1.该患者老年女性，入院诊断为肺占位性病变，通过颈部淋巴结穿刺送病理及免疫组化，最终明确为肺腺癌，患者肺癌侵犯纵隔及存在区域淋巴结转移（右侧锁骨上窝及左侧颈部）且有远处转移（肝），按照肺癌TNM分期标准为IV期（T4N3M1），为晚期肺癌，无手术适应症，可以考虑化疗、放疗、分子靶向治疗等方案，因患者病变广泛且身体状态较好，PS=1分，可以进行标准化疗或者通过基因检测行分子靶向药物治疗，患者家属因经济原因拒绝。

2.患者入院时存在胸闷及D-二聚体明确升高，行肺动脉CTA及双下肢血管彩超检查提示：肺动脉栓塞及左小腿肌间静脉血栓形成，参考2011年《AHA肺栓塞指南》依据患者血流动力性、右心功能可分为大面积、次大面积、非次大面积3组。大面积组是指出现休克和低血压（收缩压＜90mmHg或较基础血压下降≥40mmHg，持续时间超过15min，需排除低血容量或新发生的心律失常，感染中毒等其他原因导致的血压下降），或表现为心跳呼吸骤停；次大面积组是指超声心动图检查提示右心功能障碍表现，或临床上出现右心功能不全，或存在心肌损害依据；如不符合上述情况则属于非大面积组。分析该患者，入院时血流动力性稳定，无右心功能不全表现，BNP、肌钙蛋白I及心脏彩超均未提示心肌损害，按照指南属于非大面积组，给予单纯抗凝治疗。一般抗凝在肝素开始应用后的第1-3天加用口服抗凝剂华法林，初始剂量为3.0-5.0mg。由于华法林需要数天才能发挥全部作用，因此与肝素需至少重叠应用4-5天，当连续两天测定的国际标准化比率（INR）达到2.5（2.0-3.0）时，或PT延长至正常值的1.5-2.5倍时，方可停止使用肝素，单独口服华法林治疗。另外患者出现肺栓塞考虑与肿瘤及下肢静脉血栓形成有关。