主诉

右髋关节进行性疼痛伴活动受限10余年

现病史

患者10余年前无明显诱因下始觉右髋关节疼痛，予对症治疗，效果欠佳。10余年来患者未行系统整治，现患者感疼痛逐渐加重，并伴有活动受限，至我院门诊就诊，行X线示：右髋关节骨关节病，右股骨头无菌性坏死待排。门诊拟"右侧股骨头坏死，右髋骨性关节炎"收入院。患者近来神清精神科，无头晕头痛，无畏寒发热，无尿频尿急，无胸闷心慌，无腹痛腹胀，既往右髋无重大外伤史，无长期激素服用史，长期吸烟饮酒史，大小便正常，近期体重未见明显异常。

既往史

平素健康状况良好 ，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.5℃，P：85次/分，R：20次/分，BP：140/82mmHg
T:36.5℃ ,P:85次/分,R:20次/分,BP:140/82/mmhg。一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，急性面容，自主**，稍跛行，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结未及肿大。 头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆,直径2.5mm，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，齿龈正常，齿列齐，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。 颈部：无提抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。 胸 部：胸廓正常，胸骨无压痛，**正常对称，无包块，无压痛，未见**分泌物。 肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。 心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律85次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。 腹 部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。 **直肠：未查。 生 殖 器：未查。 脊柱四肢：见专科情况 神经系统：四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。 专 科 情 况 脊柱无明显畸形，棘突无明显压痛叩痛；骨盆分离挤压试验阴性。右下肢较左下肢稍缩短，右髋外形正常，右髋部压痛、叩击痛阳性，骨擦感（-)，内外旋受限，"4"字征（+），右足背动脉搏动正常，各趾活动感觉可，末梢血循环可。其余肢体肌力、感觉正常。

辅助检查

X线：右髋关节骨关节病，右股骨头无菌性坏死。 CT：考虑右侧股骨头无菌性坏死、双髋关节退行性改变。

初步诊断

1.右侧股骨头坏死 2.右髋骨性关节炎

诊断依据

患者为中老年男性，主要症状是右髋关节进行性疼痛伴活动受限10余年。专科查体：脊柱无明显畸形，棘突无明显压痛叩痛；骨盆分离挤压试验阴性。右下肢较左下肢稍缩短，右髋外形正常，右髋部压痛、叩击痛阳性，骨擦感（-)，内外旋受限，"4"字征（+），右足背动脉搏动正常，各趾活动感觉可，末梢血循环可。其余肢体肌力、感觉正常。结合辅助检查：X线：右髋关节骨关节病，右股骨头无菌性坏死待排。CT：考虑右侧股骨头无菌性坏死、双髋关节退行性改变。右侧股骨头坏死诊断明确。

鉴别诊断

1 创伤性股骨头坏死：患者多具有髋关节外伤史，伤后关节活动受限，创伤性关节炎进一步引起股骨头坏死。患者既往无重大外伤，目前暂不考虑。 2 化脓性关节炎：既往关节感染，引起关节破坏，主要表现为髋关节部位红肿现象，患者既往无明确关节红肿等感染病史。目前暂时不考虑。

诊治经过

患者入院后完善辅助检查， CT四肢,考虑右侧股骨头无菌性坏死、双髋关节退行性改变。相关辅助检查无明显手术禁忌症，于入院后第三天在全麻下行右侧全髋关节置换术，术程顺利，术后予抗炎、消肿、支持治疗， 术后复查骨盆片示：“右股骨头无菌性坏死”，行人工髋关节置换术后，现复查示：右侧人工髋关节在位。对症治疗后患者病情好转，症状好转，予出院。

诊断结果

1.右侧股骨头坏死 2.右髋骨性关节炎

股骨头坏死是中老年人髋关节病变的常见疾病，一个病理演变过程，初始发生在股骨头的负重区，应力作用下坏死骨骨小梁结构发生损伤即显微骨折以及随后针对损伤骨组织的修复过程。造成骨坏死的原因不消除，修复不完善，损伤-修复的过程继续，导致股骨头结构改变、股骨头塌陷、变形，关节炎症，功能障碍。主要症状为髋关节的疼痛，行走痛，早期部分患者首先表现为膝关节的疼痛的现象，后期出现严重的跛行现象。一般主要病因是髋关节的外伤，长期酗酒，长期服用激素类药物。本例患者有长期的酗酒的情况，是导致右侧股骨头无菌性坏死的主要的原因，根据患者的X线以及髋关节的CT 的情况，需要考虑进行全髋关节置换手术治疗，术前需要进行充分的术前检查，排除手术禁忌，术中需要操作轻柔，避免发生副损伤，术后第二天即可以下床行走，加强下肢的肌肉收缩运动，预防深静脉血栓以及肺栓塞。术后24小时后需要使用抗凝药物治疗。术后暂时不能跷二郎腿，不要过于屈髋防止发生再次脱位的现象。