摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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腰椎间盘脱出的治疗

陈振南中医科-中医骨科 主治医师

更新时间:2019-10-26 09:32

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病例摘要

【基本信息】女,60岁,农民

【病案介绍】

主诉

腰部酸痛伴右下肢放射痛10年,加重1个月

现病史

患者缘于入院前10年无明显诱因出现腰部疼痛不适,伴有右小腿的放射痛,活动加重,晨重暮轻,双下肢酸沉,四肢无活动障碍,无发热,无恶心、呕吐,无心慌、气短,就诊于当地医院,行CT检查,提示腰4/5,腰5/骶1椎间盘突出。口服西药、中药及针灸推拿等治疗,症状较前好转,此后症状反复,多次就诊当地医院。1个月前,腰部酸痛明显,口服药物不能缓解,为求进一步诊治,而来我院就诊,门诊以"腰椎间盘突出症"收住院。自发病以来,患者神志清,精神尚可,进食可,睡眠差,体重无明显变化,无大小便失禁。

既往史

否认"高血压、冠心病、糖尿病、脑梗塞"病史,否认药物、食物过敏史,否认输血史,预防接种史不详。

查体

T:36.4℃,P:75次/分,R:20次/分,BP:112/80mmHg
T:36.4℃ ,P:75次/分,R:20次/分,BP:112/80/mmhg。神志清,精神尚可,痛苦貌,自动**,查体合作,头颅无畸形,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏,颈软,无抵抗。胸廓对称无畸形,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心律85次/分,律齐,心音正常。腹部平坦,腹软,全腹无压痛、反跳痛,无腹肌紧张,肝脾未及,叩呈鼓音,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。专科查体:腰4-骶1椎间隙及棘突旁压痛,叩击疼痛明显,右下肢直腿抬高试验阳性,约50°,加强试验阳性,\"4字\"试验阴性,右下肢肌力及肌张力正常,右膝腱反射、跟腱反射减弱,病理征未引出,余未见明显异常。

辅助检查

腰椎MRI:L4/L5椎间盘突出,L5/S1椎间盘脱出。

【诊治过程】

初步诊断

1.L4/L5椎间盘突出症;2、L5/S1椎间盘突出症

诊断依据

1、病史长,长期的腰部酸痛,伴有放射痛。 2、查体:腰4-骶1椎间隙及棘突旁压痛,叩击疼痛明显,右下肢直腿抬高试验阳性,约50°,加强试验阳性。 3、影像学表现:腰椎MRI:L4/L5椎间盘突出,L5/S1椎间盘脱出。

鉴别诊断

1.病理性骨折:患者多有肢体疼痛,发热,体重减轻,活动时疼痛加重等表现,无明显外伤史,X线片及CT可见骨折及骨质破坏。 2.椎管内占位性病变:患者有下肢皮肤感觉异常,肌力减弱,查腰椎MRI可见椎管内占位性病变。 3、腰椎滑脱症:长期腰痛,查体可见台阶感,影像学可以明确诊断。

诊治经过

入院后给予中医科护理常规,Ⅱ级护理,低盐低脂饮食,测血压;治疗上给予“塞来昔布”止痛,“甘露醇、七叶皂苷钠”消肿脱水缓解症状。完善术前检查,在全麻下腰椎后路髓核摘除+椎弓根钉内固定+植骨融合术,术后“头孢唑林钠”抗感染,“甘露醇、七叶皂苷钠”消肿脱水,“塞来昔布”止痛,并配合中医理疗,2周拆线后出院。嘱在支具保护下锻炼,定期随访。

诊断结果

1.L4/L5椎间盘突出症;2、L5/S1椎间盘突出症

【分析总结】


当前随着人们生活方式的变化和转变,腰椎间盘突出的发病率正在逐年的上升。腰椎间盘突出症是因椎间盘变性,纤维环破裂,髓核突出**或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征,是腰腿痛最常见的原因之一。腰椎间盘突出症中以腰4-5,腰5-骶1 间隙发病率最高,约占90%-96%,多个椎间隙同时发病者仅占5%-22%。腰椎间盘突出症以青壮年为最多,男性较女性多,20 岁以内占6% 左右,老年人发病率低。腰椎间盘突出一旦发生之后往往会严重的影响到患者的生活质量,而且就目前的医学发展来看,一旦患者腰椎间盘突出后,往往髓核会受到不可逆性损伤,在实际的治疗过程中缺乏有效的治疗手段和方式,多数的患者往往治疗的预后性较差。 根据患者症状、体征及辅助检查明确诊断为腰椎间盘突出症的患者,首先考虑保守治疗。卧床休息可减轻突出的椎间盘对神经根的压迫,也有助于突出髓核的还纳。康复理疗具有减轻神经根水肿、缓解肌肉痉挛及止痛的效果。口服抗炎止痛药物可缓解疼痛,消除患者紧张情绪。 该患者保守治疗无效,椎间盘脱出,卡压神经,有明确的手术指征,给予手术后,症状明显缓解。

病例来源:爱爱医

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