主诉

回吸脓涕带血半月

现病史

患者半月前在无明显诱因的情况下，回吸脓涕带血，伴左侧上牙疼痛，张口受限，无臭味，无嗅觉减退，无头痛，予抗炎药物对症治疗，左侧牙痛及张口受限症状缓解，为求进一步治疗来我院就诊，门诊鼻内镜检查提示：双侧下鼻甲充血，左侧中鼻道见脓性分泌物，鼻咽部未见明显新生物。鼻咽CT检查：1、鼻咽顶后壁稍厚2、左侧上颌骨病变，建议进一步检查。收治入院行进一步治疗。患者病程中无明显鼻塞，无面颊部麻木感，无胸闷气急，无恶心呕吐，饮食正常，大小便正常。

既往史

平素健康状况良好 ，否认肝炎、结核等传染病史，患有高血压病史4年，口服降压药（具体用药不详),否认糖尿病、癫痫等慢性病史，6年前有右侧锁骨骨折外伤手术史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.8℃，P：84次/分，R：20次/分，BP：135/86mmHg
T:36.8℃ ,P:84次/分,R:20次/分,BP:135/86/mmhg。一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，无病容，自主**，步态正常，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结未及肿大。 头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆,直径2mm，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力测试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，齿龈正常，齿列齐，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。 颈部：无提抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。 胸 部：胸廓正常，胸骨无压痛，**正常对称，无包块，无压痛，未见**分泌物。 肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。 心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律84次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。 腹 部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。 **直肠：未查。 生 殖 器：未查。 脊柱四肢：脊柱无畸形，活动度正常，四肢无畸形。 神经系统：四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。 专 科 情 况 耳廓无畸形，外耳道通畅，左右鼓膜紧张部松弛部未见穿孔及积液征，乳突区无压痛，外鼻无畸性，双侧鼻腔粘膜充血，双侧下鼻甲肿大，左侧中鼻道见脓涕附着，鼻中隔稍偏曲，鼻咽部未见明显新生物。咽部粘膜不充血，双侧扁桃体不肿大，会厌无水肿，双杓区、室带、喉室、双侧梨状窝粘膜光滑，双侧声带光滑，活动闭合良好。

辅助检查

鼻咽部CT：鼻咽顶后壁稍厚，双侧咽隐窝及咽鼓管咽口对称。片示左侧上颌窦壁局部骨质缺损，见混杂密度影及透亮影。[印象]1、鼻咽顶后壁稍厚2、左侧上颌骨病变，建议进一步检查。 头颅核磁共振：左侧上颌窦及筛窦病变

初步诊断

1.左侧上颌窦占位性病变 2.高血压病

诊断依据

患者为老年男性，主要症状是回吸脓涕带血半月。查体：耳廓无畸形，外耳道通畅，左右鼓膜紧张部松弛部未见穿孔及积液征，乳突区无压痛，外鼻无畸性，双侧鼻腔粘膜充血，双侧下鼻甲肿大，左侧中鼻道见脓涕附着，鼻中隔稍偏曲，鼻咽部未见明显新生物。咽部粘膜不充血，双侧扁桃体不肿大，会厌无水肿，双杓区、室带、喉室、双侧梨状窝粘膜光滑，双侧声带光滑，活动闭合良好。结合鼻咽部CT：鼻咽顶后壁稍厚，双侧咽隐窝及咽鼓管咽口对称。片示左侧上颌窦壁局部骨质缺损，见混杂密度影及透亮影。[印象]1、鼻咽顶后壁稍厚2、左侧上颌骨病变，考虑诊断为：左侧上颌窦占位性病变。结合术后病理诊断：左侧上颌窦新生物：炎性肉芽组织伴间质大量中性粒细胞浸润及出血。左侧上颌窦霉菌：炎性肉芽组织伴间质大量中性粒细胞浸润及出血，局灶见少量均质弱嗜碱性物，可疑霉菌菌团。左侧霉菌性上颌窦炎诊断明确。

鉴别诊断

1.鼻腔、鼻窦窦恶性肿瘤：有鼻塞、血涕症状，鼻窦CT检查可见骨质破坏吸收，需要术后病理结果即可确定或者排除。 2.鼻腔内翻性**状瘤：多为单侧鼻腔发病，有鼻塞、流涕症状，鼻窦CT检查示上颌窦低密度影，可侵及骨壁，需要术后病理确定或者排除。

诊治经过

患者入院后积极给予各项常规检查，3T头颅,左侧上颌窦及筛窦病变。排除各项手术禁忌症后在全麻下鼻内镜下左侧上颌窦根治术，手术顺利，术毕安返病房，给予抗感染止血等对症治疗。术后病理诊断：左侧上颌窦新生物：炎性肉芽组织伴间质大量中性粒细胞浸润及出血。左侧上颌窦霉菌：炎性肉芽组织伴间质大量中性粒细胞浸润及出血，局灶见少量均质弱嗜碱性物，可疑霉菌菌团。结合临床诊断：左侧霉菌性上颌窦炎。治疗一周患者病情好转，予出院。

诊断结果

1.左侧霉菌性上颌窦炎 2.高血压病

霉菌性上颌窦炎是鼻科临床常见的一种特异性感染性疾病。霉菌性上颌窦炎多在机体长期使用抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂或接受放射治疗等情况下发生，也可在一些慢性消耗性疾病如糖尿病、烧伤致机体抵抗力下降时发生。发病以上颌窦发病率最高，其次为蝶窦、筛窦，额窦罕见。一般依据患者的起病急骤、病程短、进展快、免疫功能低下或缺陷病史以及鼻塞、流脓涕，或有恶臭等临床表现，结合鼻窦CT显示累及上颌窦，广泛的骨壁破坏，不难作出诊断。病变组织和鼻窦粘膜或骨质病理学证实真菌侵犯是最终诊断依据。本例是位老年患者，主要症状就是回吸脓涕带血时间大约半月，结合查体以及CT和核磁共振的检查，考虑左侧上颌窦占位，炎症和肿瘤目前还不能明确。相关术前的检查无明显的手术禁忌，有手术指征，故进行鼻内镜下左侧上颌窦根治术，术后结合病理检查最终诊断为左侧霉菌性上颌窦炎。术前需要和患者及家属应交代术中因解剖变异，导致眼眶、颅内等周围组织损伤的可能，导致脑脊液鼻漏、嗅觉下降、脑膜炎甚至脑内损伤，斜视、复视、视力下降甚至失明的可能。术后出血、感染、复发可能。术中、术后，特别是老年患者有发生心脑血管意外的可能。