主诉

绝经后阴道流血2个月。

现病史

患者自然绝经20年，2个月前无明显诱因出现绝经后阴道流血性分泌物，成间断性，量少，色淡红，伴下腹阵发性疼痛，无发热。患者未予重视。16天前患者为行进一步治疗遂来我院就诊，门诊行妇科超声检查示：子宫后位，大小约6.4*4.3*2.7cm，形态规则，宫壁回声尚均质，前壁探及0.6*0.4cm中低回声。宫腔分离0.3cm，透声差。单层内膜厚0.33cm，回声不均质。提示：子宫肌瘤；宫腔少量积液；子宫内膜回声不均。TCT及HPV检查未见异常。建议住院行宫腔镜检查。门诊以“子宫内膜病变”收入院。患者自发病以来，饮食可，失眠严重，走路时小便失禁，便秘，体重无明显下降。 冠心病史27年，陈旧性心梗病史10年，10年前行药物治疗好转，仅能耐受轻体力活动。平素口服可定1片，qd；丹参滴丸，10粒，tid。 颈椎间盘突出、腰椎间盘膨出病史20年，平素颈部活动受限，需缓慢转动。 20年前绝经后因“绝经综合征”曾口服尼尔雌醇治疗4年。 高血压病史17年，平时口服代文1片，qd；中药（具体不详）降压。血压控制在130-140/60-70mmHg。 肾积水15年，平素频繁尿路感染，未行治疗。 抑郁病史10年，平时口服来士普1片，qd。自诉发病时头晕、四肢冰凉，无力。 糖尿病病史10年，平素口服阿卡波糖1片，tid。血糖控制欠佳。 左侧大隐静脉静脉重度反流8年，平素左腿肿胀。 甲减病史3年，平时口服优甲乐1片，qd，自诉1年前复查甲功正常，近一年未复查。 双膝关节走路时疼痛，活动受限2年。 慢性胃炎2年，平素口服奥美拉唑1片，qd。停药即感胃疼。 半年前单位查体示双侧乳腺增生。

既往史

既往史：13岁时曾发作急性阑尾炎，保守治疗好转，未行手术。否认有“肝炎”、“结核”等传染病史及其密切接触史。否认有重大外伤、手术、中毒及输血史。否认有食物过敏史，对“青霉素、链霉素、普鲁卡因”过敏。预防接种史不详。个人史：生于当地。否认其他外地久居史，否认疫水及毒物接触史，个人习惯良好，无烟酒等不良嗜好。月经及婚育史：自然绝经20年。24岁结婚，G5P3A3L2，顺产分娩2子，自然流产3次，儿子均体健。丈夫患“脑梗塞、心肌梗塞”，生活不能自理。家族史：1哥患肝癌去世；2弟体健；4妹，其中1人患肺癌，半月前行手术治疗。否认其他传染病及家族重大遗传病史。

查体

T：35.3℃，P：70次/分，R：17次/分，BP：135/85mmHg

T:35.3℃,P:70次/分,R:17次/分,BP:134/69mmHg。身高160cm，体重55kg，体重指数21.48。一般情况：神清，精神可，发育正常，自动体位，查体合作。皮肤粘膜：皮肤粘膜、巩膜无黄染，无皮疹、出血点、蜘蛛痣及肝掌，皮肤弹性好。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅外形无畸形，头发色泽正常，无秃发。眼眶外形无畸形，双眼睑无水肿，眼球活动正常，睑结膜无水肿及充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳郭无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛。鼻翼无扇动，通气畅，鼻中隔无弯曲，嗅觉无异常，鼻窦区无压痛。口角无歪斜，口唇无紫绀，伸舌居中，双扁桃体无肿大，咽部无充血。颈部：颈软无抵抗，需缓慢转动颈部，无颈静脉怒张，未见动脉异常搏动。气管居中，甲状腺无肿大，无结节、触痛，未闻及血管杂音。胸部：对称，外形无畸形，双侧乳房对称。肋间隙正常，无扁平胸、鸡胸及漏斗胸，无局部隆起或凹陷，无静脉曲张。运动正常。局部无压痛。肺脏：呼吸运动两侧一致，呼吸运动正常。两侧呼吸运动度相等，语颤一致，无胸膜摩擦感。叩诊双肺呈清音，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，肺下界移动度6cm。听诊双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音。未闻及胸膜摩擦音。心脏：心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内1.0cm，波动范围正常。心前区无抬举样搏动，未触及震颤及心胞摩擦感。叩诊心浊音界无扩大。HR70次/分，未闻及早搏，心音尚有力，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。周围血管：无毛细血管搏动、枪击音及水冲脉，动脉无异常搏动。腹部：腹平坦，无肠型、蠕动波及异常搏动。腹肌软，全腹无压痛，肝脾肋缘下未触及，胆囊、肾未触及。肠鸣音4-5次/分，未闻及气过水声及血管杂音。肛门：肛门未见异常。脊柱四肢:脊柱呈生理性弯曲，各椎体无压痛及叩击痛。肋脊角无压痛。左膝关节活动障碍，双上肢外观正常，关节活动自如，四肢无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾。桡动脉、足背动脉搏动存在。双下肢无水肿。神经系统:四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。

专科情况：外阴阴毛退化，经产型，阴道畅，内见少量血性分泌物。宫颈光滑、萎缩，色泽正常，无接触性出血及出血点。双合诊：阴道及后窟窿均未及结节，后穹窿无饱满及触痛感。子宫及双附件未见明显压痛，子宫萎缩，质中，未触及包块，活动度可。双侧附件未触及异常包块。

辅助检查

门诊2019-03-07妇科超声：子宫后位，大小约6.4*4.3*2.7cm，形态规则，宫壁回声尚均质，前壁探及0.6*0.4cm中低回声。宫腔分离0.3cm，透声差。单层内膜厚0.33cm，回声不均质。提示：子宫肌瘤；宫腔少量积液；子宫内膜回声不均。 HPV及TCT检查未见异常。

初步诊断

1.子宫内膜病变 2.子宫肌瘤 3.高血压 4.糖尿病 5.甲减 6.慢性胃炎 7.陈旧性心梗 8.抑郁 9.左侧大隐静脉重度反流 10.肾积水 11.尿失禁原因待查

诊断依据

患者老年女性，72岁。

1.患者自然绝经20年，2个月前无明显诱因出现绝经后阴道流血性分泌物，成间断性，量少，色淡红，伴下腹阵发性疼痛，无发热。

2.妇科检查：外阴阴毛退化，经产型，阴道畅，内见少量血性分泌物。宫颈光滑、萎缩，色泽正常，无接触性出血及出血点。双合诊：阴道及后窟窿均未及结节，后穹窿无饱满及触痛感。子宫及双附件未见明显压痛，子宫萎缩，质中，未触及包块，活动度可。双侧附件未触及异常包块。3.辅助检查：门诊2019-03-07妇科超声提示：子宫肌瘤；宫腔少量积液；子宫内膜回声不均。HPV及TCT检查未见异常。

鉴别诊断

主要与以下疾病相鉴别：

1.与子宫粘膜下肌瘤相鉴别，后者多有经量增多，经期延长，肌瘤伴有坏死感染时，可有不规则阴道流血或血样脓性排液，查体时若肌瘤脱出于宫颈外口，可见子宫颈口处有肿物，色粉红，表面光滑，宫颈四周边缘清楚，若伴感染时，可有坏死、出血及脓性分泌物。查体及B超可以鉴别。2.与子宫内膜息肉相鉴别，后者可有子宫内膜不均质增厚，可有阴道流血。明确诊断需依靠病理检查，此病人不能排除。

3.与子宫内膜恶性肿瘤相鉴别，后者常有绝经后阴道流血，超声检查可发现子宫内膜增厚或回声不均质，或有异常回声伴血流信号。明确诊断需依靠病理检查，此病人不能排除。

诊治经过

1.入院后完善相关检查，入院第2天空腹血糖10.96mmol/L。午餐后2小时血糖18.3mmol/L。血压151/77mmHg。为明确绝经后阴道流血原因，需行宫腔镜检查+子宫内膜活检，但病人内科合并症较多，需多学科会诊排除手术禁忌。内分泌科会诊建议糖尿病饮食，测血糖；二甲双胍0.5g tid，拜糖平50mg tid，达美康60mg qd。请心内科及麻醉科会诊排除手术禁忌，控制血糖后于2019-3-27行宫腔镜下宫腔病变电切术，术中见宫腔少量积液，宫腔形态大致正常，宫腔左侧壁、后壁及宫底见内膜增厚、质软、糟脆。术后给予抗炎补液及对症支持治疗。4月2日术后病理：（宫腔）子宫内膜样腺癌。 

2.患者2019-4-9因“宫腔子宫内膜样腺癌，欲行手术治疗”第2次入院我院妇科，进一步完善相关辅助检查，颅脑磁共振示：双侧额顶叶脑白质少许缺血变性灶；脑动脉硬化并动脉狭窄。腹部CT：肝略低密度；肝低密度，考虑囊肿。心脏彩超：LVEF：0.74，主动脉瓣返流（轻度），二尖瓣返流（轻度），左室充盈异常。颈动脉彩超：双侧颈动脉硬化变现；右侧总动脉硬斑块形成。考虑患者年龄大，基础合并症较多，再次请多学科会诊排除手术禁忌。麻醉科建议控制血压、血糖稳定后可考虑手术，但围术期有并发心脑血管意外、深静脉血栓形成或不可预料并发症发生的可能；心内科建议查CK-MB、BNP无异常后无绝对手术禁忌，但不排除围术期恶性心律失常等急性心血管事件的可能性；神内建议注意术中、术后血压不能下降过低、过快；遵各学科会诊意见，查血BNP:43.32pg/ml、CK-MB:1.20ng/ml，无绝对手术禁忌。 

3.4月15日盆腔磁共振提示：子宫内膜增厚，考虑子宫内膜侵及浅肌层，部分累及深肌层。可待手术后病理检查明确分期。于4月17日行“经腹筋膜外全子宫+双侧附件切除术”，术中见：子宫萎缩，双侧卵巢及输卵管外观未见明显异常。盆腔及腹主动脉旁淋巴结未见明显肿大，给予生理盐水100ml冲洗腹腔并收集冲洗液送液基细胞学检查。术程顺利，术后予以抗炎补液、对症支持治疗。4月23日病理回示：（子宫）高-中分化子宫内膜样腺癌，肿物切面积3*0.4cm，浸润肌壁浅层小于1/3，累及颈体交界组织的间质成分，脉管内未查见明确癌栓。阴道壁断端、宫颈、左宫旁、右宫旁、双侧附件均未查见癌。子宫平滑肌瘤，1枚，直径0.5cm；慢性宫颈炎。（阴道壁断端）未查见癌；（右侧）卵巢副中肾管囊肿；（双侧）输卵管未见明显异常；（左侧）卵巢未见明显异常。免疫组化：ER（60%，++），PR（80%，+++），PTEN（-），P53（+），Vimentin（+），PMS2（+），MLH1（+），MSH2（+）,MSH6（+），Ki-67阳性率30-40%。 

4.患者术后恢复良好，手术切口无感染，愈合好。无异常情况而于4月24日出院，嘱出院后注意休息，营养饮食；禁房事3个月、禁盆浴1个月；保持刀口周围皮肤干燥；术后1个月返院复诊；山东省肿瘤医院后续辅助治疗。

诊断结果

1.子宫内膜腺癌II期 2.子宫肌瘤 3.高血压 4.糖尿病 5.甲减 6.慢性胃炎 7.陈旧性心梗 8.抑郁 9.左侧大隐静脉重度反流 10.肾积水 11.尿失禁原因待查

患者因绝经后阴道流血2个月入院。患者72岁，自然绝经20年，绝经后异常阴道流血是极需要引起警惕、重视的，首先了解出血来自阴道？宫颈？还是宫腔？如果来源于阴道，最常见的疾病可能是老年性阴道炎，妇科检查通过窥器检查阴道即可发现；如果来源于宫颈，可能是宫颈息肉或宫颈癌变，需行细胞学检查、HPV检测或宫颈活检等方法确诊；如果出血来源于宫腔，子宫内膜炎和子宫息肉常是引起出血的原因，还需要警惕子宫内膜癌。该患者通过妇科检查、HPV、TCT、妇科超声检查初步判断引起绝经后阴道流血的原因来源于宫腔。需要进一步行宫腔镜检查+子宫内膜活检取组织进行病理检查明确性质。肥胖、患有糖尿病、高血压的女性发生子宫内膜癌的概率比较高，此外，单独补充外源性雌激素的围绝经期女性也是子宫内膜癌高危人群。该患者合并多种内科疾病，且有患子宫内膜癌的高危因素。当病理提示子宫内膜癌后，需进一步行盆腔磁共振明确癌灶侵及范围及程度，同时针对年龄大、合并症较多的患者需要详细全面的进行辅助检查及多学科会诊排除手术禁忌。最后，对该患者综合评估后根据术中探查情况行经腹筋膜外全子宫+双侧附件切除术。患者术后恢复良好，术后病理分期子宫内膜癌II期，术后诊断得以明确。需进一步就诊专科医院行后续辅助治疗。