主诉

绝经后体检发现宫颈赘生物1月

现病史

既往史

查体

一般情况：发育正常，营养不良，神志清晰，无病容，表情自如，自主体位，步态正常，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结无肿大。 头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，齿龈正常，齿列齐，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。颈部：无提抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺：正常，质软。 胸    部：胸廓正常，胸骨无压痛，胸部正常对称，无包块，无压痛，未见血性分泌物。肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律88次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。 腹    部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛， 移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。 **直肠：未查。 生 殖 器：见妇科检查。 脊柱四肢：脊柱无畸形，活动度正常，四肢无畸形。 神经系统：四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。 

专科情况：外阴：发育：正常，皮肤黏膜色泽：正常。 **：黏膜：正常，伸展：良好，分泌物：无，前壁膨出：无，后壁膨出：无。 宫颈：肥大，I度糜烂，下唇见2*1.5cm组织增生，接触性出血：无，举痛：无。 宫体:中(后)位，大小：萎缩，质地：中。形状：规则，活动度：良好，压痛：无。骶韧带结节：无，肿块：无。 附件：左附件区未扪及包块，无压痛，与子宫界限：清晰。右附件区未扪及包块，无压痛，与子宫界限：清晰。

辅助检查

妇科B超检查结果：子宫大小40*32*46mm，形态正常，边界清楚，肌层回声均匀，宫腔内无积液，内膜厚4 mm。宫颈厚 26 mm，内见多个液性暗区，其中一个直径3mm。双侧附件未见包块。 病理检验结果（外院）：（宫颈3点组织）慢性宫颈炎，（宫颈6点组织）慢性宫颈炎，（宫颈9点组织）粘膜组织慢性炎未见粘液腺上皮，（宫颈12点组织）粘膜组织慢性炎未见粘液腺上皮，（颈管组织）颈管粘膜组织慢性炎，免疫组化：Ki67（Basal+）p16（-）。 TCT（外院）：良性反应性改变。 HPV（外院）:52（+）。

初步诊断

诊断依据

鉴别诊断

1.宫颈癌 可有白带增多、不规则阴道流血及同房后接触性出血症状，宫颈活检及LEEP术后病理可明确诊断。 

2.宫颈炎 可无明显症状或有白带增多症状。TCT及宫颈活检常提示宫颈炎症，待宫颈LEEP锥切术后病理进一步明确诊断。  

3.宫颈息肉  可有同房后出血及阴道不规则流血等症状，多为炎症引起，结合妇检暂不考虑。 

4.宫颈肌瘤：为长在子宫颈上的子宫肌瘤，生长部位较低，可出现月经不规则，白带增多或经量增多、下腹部及腰背部、骶尾部酸痛不适，结合妇检暂不考虑。

诊治经过

入院完善相关检查，癌胚抗原测定:癌胚抗原 8.43(ng/ml)↑；鳞状细胞癌相关抗原测定(SCC):鳞状细胞癌相关抗原 1.66；血常规、凝血功能、输血前八项、电解质、肝肾功能、心肌酶谱、血糖血脂、CA125、CA153、CA199、AFP未及明显异常。胸部,两肺纹理增多；请结合临床，建议随诊复查。彩超：肝囊肿、双肾皮质回声增强。全腹部CT平扫及增强：

1.子宫颈区密度不均；

2.左肾囊性病变（Bosniak I级）；

3.肝脏乏血供病变--囊肿可能。于入院后第四日在全麻下行“子宫颈病损切除术”。术中见宫颈下唇一约2*1.5cm组织增生。手术经过顺利，术后予抗炎补液等治疗。术后病理：（宫颈）：息肉伴局灶鳞状上皮高级别上皮内病变（CIN Ⅱ级）并累及腺体。待免疫组化。（宫颈）：结合免疫组化符合息肉伴局灶鳞状上皮高级别上皮内病变（CIN Ⅱ级）并累及腺体，免疫组化：P16(+) , Ki-67(40% +) 。治疗半个月后患者病情好转出院。

诊断结果