通过腹部彩超常规检查避免误诊的肝癌一例

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原华英内科-普通内科副主任医师

更新时间：2019-11-05 17:20

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病例摘要

【基本信息】男，79岁，农民

【病案介绍】

主诉

上腹部胀痛3月。

现病史

患者于2018年1月无明显诱因出现上腹部饱胀，反酸、间断腹痛，活动后气短，近半月出现发热，在家卧床休息后无改善，为行进一步诊治入院。本次发病以来无头痛、头晕、恶心、呕吐、无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，无腹痛、腹泻。来时，患者食欲欠佳，大小便正常。

既往史

患冠心病、高血压10多年，血压最高180/100mmHg，平常口服“阿司匹林、硝酸异山梨酯、冠心苏和丸、倍他乐克、硝苯地平缓释片”等。1年前患支气管哮喘急性发作住院治疗好转。3月前诊断腔隙性脑梗死。吸烟、饮酒30余年。

查体

T：36.3℃，P：74次/分，R：20次/分，BP：146/92mmHg
T:36.3℃ ,P:74次/分,R:20次/分,BP:146/92/mmhg。神志清，言语流利。双肺可闻及少量哮鸣音。心律74次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，肝脏锁骨中线肋下1横指，质硬，无压痛，叩击痛（+-）。肢体活动自如。双下肢无浮肿。

辅助检查

血常规：红细胞压积51.30%，淋巴细胞数0.95×10^9/L，淋巴细胞比率17.5%，平均血红蛋白量23.0pg，平均血红蛋白浓度302g/L，红细胞平均体积76.20fL，红细胞6.73×10^12/L；化学发光：癌胚抗原6.41ng/ml，甲胎蛋白19.96IU/mL。即刻血糖：7.7mmol/L；心电图示：窦性心律心电轴左偏心电图不正常 T波异常。腹部超声:肝脏实性占位(恶性可能)；胆囊显示不清。胸部CT诊断（入院后）: 双侧胸腔少量积液。腹部CT增强诊断（入院后）: 肝右叶原发性肝细胞癌。

【诊治过程】

初步诊断

肝占位？冠状动脉粥样硬化性心脏病高血压3级极高危支气管哮喘急性发作

诊断依据

1、病史：患冠心病、高血压10多年。1年前患支气管哮喘急性发作。 2、症状：上腹部胀痛半年。 3、体征：体温36.3℃ 脉搏74次/分呼吸20次/分血压146/92mmHg 步入病房，神志清，言语流利。双肺可闻及少量哮鸣音。心律74次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛。肢体活动自如。双下肢无浮肿。 4、辅助检查：即刻血糖：7.7mmol/L；心电图示：窦性心律心电轴左偏心电图不正常 T波异常。腹部超声:肝脏实性占位(恶性可能)；胆囊显示不清。

鉴别诊断

1、肝囊肿：一般无明显的临床表现，超声检查可帮助诊断。 2、肝脓肿：一般有明显炎症的临床表现，如发热。右上腹肌紧张，血白细胞升高。超声检查可探得肝内液性暗区。超声引导下诊断性穿刺可明确诊断。 3、肝硬化：多有病毒性肝炎病史，可有腹部不适，乏力，食欲减退，牙龈出血等症状，腹部超声、CT可帮助诊断。

诊治经过

予以抑酸、改善循环、扩冠、平喘、调控血压、补中益气等对症支持治疗；建议患者到肿瘤内科或上级医院进一步诊治。

诊断结果

肠结核是结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染。以腹痛、排便异常、腹部包块和全身中毒症状为主要临床表现。多见于中青年，女性稍多于男性。临床表现1、腹痛：多位于右下腹或脐周，餐后加重，间歇发作。并发肠梗阻时呈阵发***痛，伴腹胀、肠鸣音亢进、 2、大便习惯改变：溃疡型肠结核主要表现为腹泻，呈糊状，不伴有里急后重，有时腹泻及便秘交替。增生型肠结核多以便秘为主。3、腹部肿块常位于右下腹，比较固定，质中等，压痛。多见于增生型。4、全身症状多见于溃疡型，结核毒血症表现为长期发热、盗汗、乏力。还可出现消瘦、贫血等。5、肠外结核表现肺结核等。治疗目的：消除症状，改善全身情况，促使病灶愈合，防止并发症。 1、抗结核化学药物治疗：是本病治疗的关键。 2、对症治疗：腹痛可用抗胆碱能药，如654-2，对不完全性肠梗阻者可行胃肠减压。 3、手术治疗：手术治疗适应证：（1）完全性肠梗阻；（2）急性肠穿孔或慢性肠穿孔内瘘经内科治疗未能闭合者。（3）肠道大出血经积极保守治疗无效者。（4）诊断困难需剖腹探查者。 4、患者教育多休息，加强营养，肠梗阻时禁食，按时服药，定期随访，监测药物不良反应。