主诉

腹痛一月

现病史

既往史

查体

一般情况：发育正常，营养不良，神志清晰，慢性病容，自主体位，步态正常，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结未及肿大。 头 颈 部：头部：头颅正常大小，无畸形，无压痛，未触及包块，眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆，直径 mm，对光反射灵敏。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，齿龈正常，齿列齐，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。颈部：无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉不充盈，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。 胸    部：胸廓正常，胸骨无压痛，胸廓正常对称，未触及包块，无压痛，未见乳头分泌物。肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律61次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。 腹部：外形正常，脐正常，腹部柔软，有压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音界存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，无血管杂音。肛门直肠：未查。 生 殖 器：未查。 脊柱四肢：脊柱无畸形，活动度正常，四肢无畸形。 神经系统：四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。 

专科情况：神清，精神可，腹部平软，有陈旧手术疤痕，全腹部压痛，无反跳痛，无肌紧张，肝肾脏无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。

辅助检查

全腹部平扫CT：胃术后改变，吻合口增厚，肠梗阻，盆腔积液，子宫饱满，双侧附件区囊性低密度灶，建议增强扫描。

初步诊断

诊断依据

1.患者为中老年女性，58岁；既往有胃癌手术史；

2.患者的主要症状为腹痛一月。肛门排便排气减少，伴反酸、嗳气，伴恶心；

3.查体：神清，精神可，腹部平软，有陈旧手术疤痕，全腹部压痛，无反跳痛，无肌紧张，肝肾脏无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。.全腹部平扫CT：胃术后改变，吻合口增厚，肠梗阻，盆腔积液，子宫饱满，双侧附件区囊性低密度灶，建议增强扫描。结合上述情况不完全肠梗阻诊断明确，但是导致肠梗阻的具体原因需要进一步进行排查。

鉴别诊断

1.急性胰腺炎：可有上腹痛，恶心呕吐，畏寒发热等症状，多有血尿淀粉酶明显增高，影像学B超CT显示胰腺炎症，坏死。目前可以排除。 

2.急性胆囊炎：可有右上腹或剑突下疼痛，恶心呕吐，畏寒发热等症状，查体Murphy征阳性，有时可触及肿大的胆囊，实验室检查白细胞和中性粒细胞增多，影像学B超CT可有胆囊肿大，结石，胆囊壁厚等改变。目前暂不考虑 

3.消化性溃疡穿孔：可有上腹痛，多为慢性周期性规律性，伴有返酸嗳气，胃镜检查可明确。穿孔时表现为急腹痛，腹膜刺激征阳性，X线检查膈下可见游离气体。目前可能性不大。

诊治经过

诊断结果