十二指肠溃疡复发较前加重且变得复杂该如何调整治疗方式
发布人：
刘宝鹏其他科室-急诊科 副主任医师
更新时间：2021-12-03 15:29
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病例摘要
【基本信息】男，40岁，农民
【发病原因】病因不明
【临床诊断】1.十二指肠溃疡 2.胃溃疡 3.慢性胃炎 4.糖尿病（2型）
【治疗方案】予抑制胃酸分泌、保护胃粘膜、改善循环的药物应用，对症支持治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】十二指肠溃疡复发
【病案介绍】
现病史
患者于1年前出现上腹痛，为阵发性隐痛，以剑突下为著，进食后疼痛减轻，无反酸、烧心，无腹胀、嗳气，无恶心、呕吐，无胸闷、胸痛，无头晕、头痛，无畏寒、发热，时有咳嗽，无咳痰及咳血，无呼吸困难，无肉眼血尿，无尿频、尿急、尿痛，无黑便、血便。曾多次做胃镜示：十二指肠溃疡，住院治疗后症状好转出院。2天前上腹痛较前加重，空腹及进食后都有疼痛，时有腹胀，伴有后背痛，自服药物治疗效果不佳，为求进一步诊治来诊，门诊胃镜检查后以“胃、十二指肠溃疡”收入院。自发病以来，神志清，精神一般，饮食、睡眠欠佳，大小便正常，近期体重较前无明显减轻。
既往史
患有“糖尿病”5年余，未规律口服降糖药物，血糖控制不详，否认有高血压、冠心病病史，否认有肝炎、结核等传染病史，否认有手术、外伤及输血史，否认有食物、药物过敏史，预防接种史随当地。
查体
T：36.6℃，P：76次/分，R：19次/分，BP：122/70mmHg
中年男性，发育正常，营养中等，神志清，精神一般，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，表浅淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，睑结膜略苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双外耳道无异常分泌物。鼻外形正常，副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈部无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，胸廓对称无畸形，无胸膜摩擦感。双肺叩清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心界不大，心音正常，节律规整，心律76次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部无膨隆，未见胃肠型及蠕动波。腹软，左上腹部压痛，无反跳痛，无胃区震水音，未触及腹壁包块及腹内肿物。肝脾肋下未及，麦氏点无压痛，Murphy`s征（—），腹部叩诊呈鼓音，未叩击移动性浊音，双肾区无叩击痛，肠鸣音5次/分，**直肠外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，活动良好。四肢肌力Ⅴ级，膝反射存在，双Babinski征（—），双Hoffmann征（—），Kernig征（—）。
辅助检查
1.胃镜示：糜烂性胃底炎，胃窦浅溃疡形成，十二指肠多发溃疡（AI期）。
2.血糖：13.45mmol/L，糖化血红蛋白：7.5%。
3.尿液分析：尿糖（+++）。
4.腹部彩超：脂肪肝（轻度）
【诊治过程】
初步诊断
1.十二指肠溃疡
2.胃溃疡
3.慢性胃炎
4.糖尿病（2型）
诊断依据
1.反复上腹痛1年余，加重2天，空腹及进食后都有疼痛，时有腹胀，伴有后背痛。
2.“糖尿病”5年余，未规律口服降糖药物，血糖控制不详。
3.查体：中年男性，神志清，精神一般，心肺听诊无异常，腹软，左上腹部压痛，无反跳痛，无胃区震水音，未触及腹壁包块及腹内肿物。肝脾肋下未及，麦氏点无压痛，Murphy`s征（—），腹部叩诊呈鼓音，未叩击移动性浊音，双肾区无叩击痛，肠鸣音5次/分。
4.胃镜示：糜烂性胃底炎，胃窦浅溃疡形成，十二指肠多发溃疡（AI期）。血糖：13.45mmol/L，糖化血红蛋白：7.5%。尿液分析：尿糖（+++）。
鉴别诊断
1.功能性胃肠病：患者可出现腹胀、早饱、上腹胀痛，上腹部灼热感，嗳气、食欲不振、恶心等，起病多缓慢，呈持续性或反复发作，多有饮食、精神等诱发因素，做胃镜检查未发现异常。
2.胃癌：早期胃癌多无明显症状，或者仅有非特异性消化道症状，进展期胃癌最早出现的是上腹痛，同时伴有纳差、厌食、体重减轻。内镜检查加活检以及X线钡餐有助诊断，该患者已行胃镜检查并取活检，待检查结果。
诊治经过
1.二级护理，暂禁饮食。
2.给予抑制胃酸分泌、保护胃粘膜、改善循环的药物应用，对症支持治疗。
3.进一步完善辅助检查，胃幽门螺杆菌检测，胃粘膜活检结果等。
诊断结果
1.十二指肠溃疡
2.胃溃疡
3.慢性胃炎
4.糖尿病（2型）
【分析总结】
患者于1年前出现上腹痛，为阵发性隐痛，以剑突下为著，进食后疼痛减轻，曾多次做胃镜提示有十二指肠溃疡。最近2天症状加重，空腹及进食后都有疼痛，时有腹胀，伴有后背痛，自服以前的药物治疗效果不佳。说明病情较前加重且变得复杂。做胃镜提示不但有十二指肠多发溃疡（AI期），并有糜烂性胃底炎，胃窦浅溃疡形成。经过与功能性胃肠病，胃癌等疾病鉴别，结合既往病史，目前诊断十二指肠溃疡。胃溃疡，慢性胃炎，糖尿病（2型）成立。治疗需要暂禁饮食，给予抑制胃酸分泌、保护胃粘膜、改善循环、降糖的药物应用，对症支持治疗。并嘱患者以后注意饮食，戒除烟酒，勿食辛辣刺激生冷食物，不要过饥过饱，护胃养胃。
病例来源：爱爱医
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