主诉

腹胀近一月余

现病史

既往史

查体

辅助检查

门诊资料: 2019-07-23武汉世纪国医堂中医医院血常规提示血小板减少，凝血功能轻度异常；心电图示窦性心律，T波改变;C14呼气试验（-）；腹部彩超检查示轻度脂肪肝，胆囊结石；慢性胃炎。 胃镜检查示疣状胃炎。入院心电图示窦性心律，T波异常，随机血糖6.0mmol/L。全腹部CT检查示胆总管结石伴胆管扩张，胆囊结石，右侧附件区占位性病变，乙状结肠扩张。(2019-08-16)血常规:血小板 23 10^9/L↓↓、血小板压积 0.03 %↓，(2019-08-16)凝血全套:凝血酶原时间 11.10 s、纤维蛋白原 3.87 g/L，(2019-08-16)甲状腺功能(三项）:游离三碘甲状原氨酸 4.07 pmol/L、促甲状腺素 1.29 uIU/ml，(2019-08-16)癌胚抗原CEA:癌胚抗原 4.90 ng/ml，(2019-08-16)甲胎蛋白:甲胎蛋白 4.56 ng/ml，(2019-08-16)糖类抗原125:糖类抗原125 10.63 U/ml，(2019-08-16)糖类抗原199:糖类抗原199 26.80 U/ml，(2019-08-16)肝功能:总胆红素 34.1 umol/L↑、直接胆红素 13.4 umol/L↑、间接胆红素 20.7 umol/L↑、谷草转氨酶 80 U/L↑、谷丙转氨酶 203 U/L↑，(2019-08-16)肾功能:肌酐 48.3 umol/L，(2019-08-16)电解质:钾 4.07 mmol/L，(2019-08-16)血脂:甘油三酯 1.95 mmol/L↑、总胆固醇 5.24 mmol/L↑，(2019-08-16)血糖测定:葡萄糖 4.99 mmol/L，(2019-08-16)心肌酶谱:肌酸激酶 66 U/L、肌酸激酶同工酶 17 U/L，(2019-08-16)血淀粉酶:血淀粉酶 48 U/L，(2019-08-17)尿常规:尿胆原 Neg 、蛋白质 Neg 、结晶 192 /ul↑，(2019-08-18)粪便常规:颜色 棕黄色 、真菌 未见 /HP，(2019-08-18)粪便隐血试验(OB):隐血试验 阴性 ，(2019-08-16)乙肝三系列测定:乙肝表面抗原 0.01 IU/ml、乙肝e抗体 0.01 NCU/ml、乙肝核心抗体 0.03 NCU/ml，(2019-08-16)丙型肝炎抗体HCV:丙型肝炎抗体HCV 0.31 S/CO，(2019-08-16)HIV抗体:HIV抗体 0.01 S/CO，(2019-08-16)梅毒螺旋体抗体:梅毒螺旋体抗体 0.10 S/CO，(2019-08-17)白带常规:清洁度 Ⅱ 、上皮细胞 ++ 。(2019-08-23)肝功能:总胆红素 108.8 umol/L↑、直接胆红素 66.3 umol/L↑、间接胆红素 42.5 umol/L↑、谷草转氨酶 98 U/L↑、谷丙转氨酶 171 U/L↑。

初步诊断

诊断依据

鉴别诊断

诊治经过

1.继续完善相关辅助检查； 

2.继续行抗炎、护胃、护肝等对症治疗；

3.向家属及患者交代相关病情。 入院后完善相关检查，患者胃镜示疣状胃炎，行C14呼气试验阴性，拒绝行活检，其他检查血常规示血小板减低症，CT示胆总管结石伴胆管扩张，胆囊结石，右侧附件区占位性病变，乙状结肠扩张等。入给予抗炎、护胃、护肝、解痉止痛等支持对症处理为主。腹胀症状缓解，病情好转。患者欲查明血小板减低原因及处理胆石症黄疸症状，要求转上级医院进一步诊治，强烈要求出院，办理出院。

诊断结果

1.这是一病因不明特殊类型胃炎患者合并多种疾病的病例。 

2.痘疮样胃炎（疣状胃炎）是指内镜下胃黏膜病变呈扁平疣状隆起、中央脐样凹陷糜烂表现的一种慢性胃炎，病变多见于胃窦部及胃体。活组织病理学检查可见胃黏膜以淋巴细胞浸润为主。该胃炎多与HP感染或服用NSAID有关，但亦有病因不明者，本例患者长期服用得高宁降压，未服用NSAID，C14呼气试验（—），胃镜示疣状胃炎，患者及家属拒绝做活检病理学检查。 

3.该患者合并血小板减低症，胆石症及梗阻黄疸，肝功能异常，且高血压病2级 高危组，给患者诊断及治疗带来一定困难，痘疮样胃炎诊断赖于纤维胃镜结合组织病理学检查，病因治疗上应避免服用可使症状加重的药物和食物。有幽门螺杆菌感染者应用抑酸剂，H2受体拮抗剂及质子泵抑制剂等治疗。对于药物治疗无效、病灶长期存在或发展为息肉者，可选用高频电灼、激光或微波等治疗。该患者因多种疾病并存，病因未明，仅做对症处理，改善腹胀症状。转省级医院进一步诊治。 

4.预后情况：单纯此病一般预后良好，但应定期复查，警惕癌变倾向。