摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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慢性阻塞性肺病伴有急性加重的诊断思路

马龙驹骨科-骨外科 副主任医师

更新时间:2021-12-14 14:44

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病例摘要

【基本信息】男,66岁,农民

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.慢性阻塞性肺病伴有急性加重 2.肺源性心脏病 3.心功能不全 4.高血压

【治疗方案】予抗感染、解痉平喘、补钾等治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】慢性阻塞性肺病伴有急性加重

【病案介绍】

主诉

反复咳喘六余年,再发加重十余天

现病史

患者六余年来反复出现咳嗽、气喘,多于冬季及受凉后出现,多次至当地医院就诊,予以抗感染等对症治疗后症状好转。十余天前受凉后咳喘再发,黄脓痰多,活动后气喘明显,今就诊我院,拟"AECOPD"收入院进一步诊治。病程中患者无畏寒及发热,有胸闷,有后背部不适,无胸痛,无咯血,无意识障碍,无腹痛及腹泻,无恶心、呕吐,时有返酸、嗳气,食纳睡眠欠佳,大小便正常,否认黑便及血尿。

既往史

既往有气胸、支气管哮喘、高血压病史,2017年发现有血糖偏高史,否认有“肝炎、结核、伤寒”等传染病史,否认有药物或食物过敏史,有胸腔穿刺术史,否认有输血史,随社会人群按程序预防接种。

查体

T:37.3℃,P:120次/分,R:20次/分,BP:135/75mmHg
T:37.3℃,P:120次/分,R:20次/分,BP:135/75mmHg。一般情况:神志清楚,发育正常,营养中等,急性面容,自动体位,步入病房,查体合作。 皮肤黏膜:全身无皮疹及皮下出血,皮肤粘膜无黄染,皮肤无水肿,无肝脏及蜘蛛痣。 淋 巴 结:全身浅表淋巴结无肿大。 头 颈 部:巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏。眼睑无水肿及下垂,眼球活动自如,球结膜无充血及水肿。耳廓无畸形,乳突无压痛,外耳道未见异常分物。鼻无畸形,鼻翼无煽动,各鼻窦区无压痛。口唇无紫绀,口角不歪,伸舌居中,咽无充血,扁桃体不肿大。颈软,无抵抗,颈动脉波动正常,颈静脉无充盈、怒张,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,甲状腺对称,无肿大,未及结节,未闻及血管杂音。 胸部:乳头发育正常,肛门未及肿块。肺:胸廓无畸形,呼吸运动两侧对称,节律规则,双侧语颤对称正常,双肺叩诊清音,听诊双肺呼吸音低,可闻及哮鸣音。心:心前区无隆起,心尖搏动位置正常,心尖搏动无弥散,未触及震颤,心浊音界未见异常,心律120次/分,律齐,心音中等,各瓣膜区听诊未闻及病理性杂音。 腹部:腹平坦,未见腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波,腹肌软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,未及包块,莫非氏征阴性,肝上界位于右锁骨中线第五肋间,肝肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。肛门直肠:痔核:未检 脊柱四肢:脊柱四肢无畸形,活动自如,双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力可。 神经系统:生理反射正常存在,病理反射未引出,脑膜刺激征阴性。 专科检查:唇无发绀,气管居中,胸廓对称无畸形,呼吸运动两侧对称,双侧语颤对称,双肺叩诊清音,听诊双肺呼吸音低,可闻及哮鸣音。

辅助检查

胸部CT :1.两肺慢性炎症可能2、肺气肿、肺大泡3、前纵隔结节4、双侧胸膜增厚7、肝脏低密度影。

【诊治过程】

初步诊断

1.慢性阻塞性肺病伴有急性加重 2.肺源性心脏病 3.心功能不全 4.高血压

诊断依据

根据老年患者,主要症状是:反复的咳喘六年余,加重十余天,专科检查:唇无发绀,气管居中,胸廓对称无畸形,呼吸运动两侧对称,双侧语颤对称,双肺叩诊清音,听诊双肺呼吸音低,可闻及哮鸣音。以及胸部CT :1.两肺慢性炎症可能2、肺气肿、肺大泡3、前纵隔结节4、双侧胸膜增厚7、肝脏低密度影。慢性阻塞性肺病伴有急性加重基本可以诊断明确。

鉴别诊断

1.心源性哮喘:患者多有高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病和二尖瓣狭窄等病史和体征。阵发性咳嗽,常咳出粉红色泡沫状痰,两肺可闻及广泛性湿啰音和哮鸣音,左心界扩大,心律增快,心尖部可闻及奔马律。胸部X线检查时可见心脏增大,肺淤血征,有助于鉴别。 2.急性肺栓塞:常急性起病,有剧烈胸痛、呼吸困难、咯血、紫绀等症状,常有栓子来源的基础疾病,完善相关检查、检验助诊。 

3.肺结核 :常有结核中毒症状,如午后潮热、盗汗、乏力、体重减轻等,常有干咳、咯血,痰检可发现抗酸杆菌,胸片或胸部CT可发现病灶。 

4.支气管肺癌:刺激性咳嗽、咳痰,可有痰中带血,或原有慢性咳嗽,咳嗽性质发生改变,胸部X线片或CT检查可发现占位性病变、阻塞性肺不张或阻塞性肺炎。痰细胞学检查、支气管镜或肺穿刺活检可有进一步明确诊断。

诊治经过

入院后予完善相关检查:血气分析:酸碱PH值 7.465↑,二氧化碳分压 47.5(mmHg)↑,氧分压 63.4(mmHg)↓,细胞外碱剩余 9.7(mmol/L)↑,氧饱和度 94(%)↓;肾功能、心肌酶谱、肌钙蛋白、凝血功能、尿常规、输血前八项、糖化血红蛋白未见明显异常。糖(快速):葡萄糖v 7.28(mmol/L)↑;电解质(快速):钾v 2.90(mmol/L)↓,钠v 133.3(mmol/L)↓,氯v 86.6(mmol/L)↓;血常规:白细胞数 16.4(*10^9/L)↑,血小板计数 355(*10^9/L)↑,中性粒细胞% 0.892↑,嗜酸性粒细胞% 0.004↓;降钙素原、BNP、肝功能、血脂、血糖未见明显异常。超敏C反应蛋白 57.30(mg/L)↑;心脏彩超,1.主动脉弹性减低2.左室舒张功能降低3.主动脉瓣轻至中度返流 肺动脉瓣轻度返流 二尖瓣轻度返流图像质量差。肺功能:极重度混合性肺通气功能障碍;支气管舒张试验阴性。入院后予抗感染、解痉平喘、补钾等治疗,后复查电解质正常,复查血常规(病区):白细胞数 7.7(*10^9/L) ,血红蛋白 119(g/L)↓,中性粒细胞% 0.715↑,淋巴细胞% 0.166↓;超敏C反应蛋白 28.40(mg/L)↑;电解质、血糖正常。复查CT胸部,1、两肺慢性炎症可能,局部较2019-07-05稍吸收2、肺气肿、肺大泡3、前纵隔结节4、双侧胸膜增厚5、肝脏低密度影。治疗10天后患者症状好转,予出院。

诊断结果

1.慢性阻塞性肺病伴有急性加重 2.肺源性心脏病 3.心功能不全 4.高血压

【分析总结】


1.心源性哮喘:患者多有高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病和二尖瓣狭窄等病史和体征。阵发性咳嗽,常咳出粉红色泡沫状痰,两肺可闻及广泛性湿啰音和哮鸣音,左心界扩大,心律增快,心尖部可闻及奔马律。胸部X线检查时可见心脏增大,肺淤血征,有助于鉴别。 2.急性肺栓塞:常急性起病,有剧烈胸痛、呼吸困难、咯血、紫绀等症状,常有栓子来源的基础疾病,完善相关检查、检验助诊。 

3.肺结核 :常有结核中毒症状,如午后潮热、盗汗、乏力、体重减轻等,常有干咳、咯血,痰检可发现抗酸杆菌,胸片或胸部CT可发现病灶。 

4.支气管肺癌:刺激性咳嗽、咳痰,可有痰中带血,或原有慢性咳嗽,咳嗽性质发生改变,胸部X线片或CT检查可发现占位性病变、阻塞性肺不张或阻塞性肺炎。痰细胞学检查、支气管镜或肺穿刺活检可有进一步明确诊断。

病例来源:爱爱医

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刘春华 药剂科药师

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既往史:支气管哮喘,那么诊断就需要注意了,可能是支气管哮喘,亦可能是支气管哮喘随病情进展出现气道重构,造成气道阻塞,是否能诊断慢阻肺?