小儿发热咳嗽五天如何治疗
张浩中医科-中医呼吸科 主治医师
更新时间：2021-11-01 16:05
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【病案介绍】
现病史
患儿五天前无明显诱因出现发热，体温最高39.5℃，无寒颤，时有咳嗽，无呕吐腹泻，家长自行予以口服清开灵，患儿发热咳嗽无好转，昨日至我院门诊就诊，查血常规：WBC:3.66×10^9/L，N64.2%，L26.5%，Hb:125g/L，PLT:270×10^9/L；CRP：<3mg/L；胸片：两肺纹理增多，左肺门旁见斑片状密度增高影，边缘模糊，示左肺炎症。阿莫西林克拉维酸钾、头孢哌酮舒巴坦皮试均阳性，予阿奇霉素、热毒宁静滴，今日为求进一步诊治予收住入院。发病以来，患儿无呼吸困难、无紫绀；无腹泻腹痛；无意识障碍。刻下：患儿暂无发热，咳嗽呈阵发性，有痰不会咯吐，无气喘气促，纳差，二便正常，夜寐欠安。
既往史
既往06月份患儿家长发现其双乳稍有发育，至妇幼保健院查B超：左附件区囊肿；激素六项：黄体生成素3.41mIu/ml；否认有肝炎、结核等传染病史及其密切接触史，无手术史、外伤史，无中毒及输血史。原籍出生，患儿系第一胎第一产，否认出生时青紫及窒息史，生后混合喂养，适时添加辅食，体格及智力发育同正常同龄儿，随社会预防接种，否认漏种史。无药物、食物及其他过敏史。父母均体健，无家族性遗传病史。
查体
T：36.7℃，P：90次/分，R：23次/分，BP：100/60mmHg
T:36.7℃，P:90次/分，R:23次/分，BP:100/60mmHg。神志清，精神欠振。发育正常，营养中等。皮肤黏膜无黄染和出血点，无皮疹。全身浅表淋巴结不肿大。舌红，苔黄腻，脉滑数。头颅无畸形，眼睑无浮肿，双瞳等大等圆，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，无鼻翼煽动，唇红无紫绀，咽充血，扁桃体Ⅰ°肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大，胸廓对称，无畸形，吸气性三凹阴性，两肺听诊呼吸音粗，可及中湿啰音。心前区无隆起，心尖部未及震颤、摩擦感及抬举性搏动，Hr90次/分，心律齐，心音有力，未及杂音，腹软，压之无痛苦貌，肝脾无肿大，未及包块，四肢脊柱无畸形。肛门及外生殖器发育正常。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。四肢肌力肌张力正常。
辅助检查
B超：左附件区囊肿；（妇幼保健院2019.06.27）激素六项：黄体生成素3.41mIu/ml；（妇幼保健院2019.06.22）血常规：WBC:3.66×10^9/L，N64.2%，L26.5%，Hb:125g/L，PLT:270×10^9/L；CRP：<3mg/L；胸片：两肺纹理增多，左肺门旁见斑片状密度增高影，边缘模糊，示左肺炎症。（均为本院2019.07.10）
【诊治过程】
初步诊断
1.肺炎2.左卵巢囊肿
诊断依据
1.发热咳嗽五天；2.患儿暂无发热，咳嗽呈阵发性，有痰不会咯吐，无气喘气促，纳差，二便正常，夜寐欠安。 3.PE：咽充血，扁桃体Ⅰ°肿大。吸气性三凹阴性，两肺听诊呼吸音粗，闻及粗湿啰音。4.B超：左附件区囊肿；（妇幼保健院2019.06.27）激素六项：黄体生成素3.41mIu/ml；（妇幼保健院2019.06.22）血常规：WBC:3.66×10^9/L，N64.2%，L26.5%，Hb:125g/L，PLT:270×10^9/L；CRP：<3mg/L；胸片：两肺纹理增多，左肺门旁见斑片状密度增高影，边缘模糊，示左肺炎症。（均为本院2019.07.10）
鉴别诊断
1.支气管异物：以呛咳为主，有异物吸入史，双肺呼吸音不对称，X线下见纵隔摆动影，局部肺不张或肺气肿，支气管镜可明确诊断，此患儿家长否认异物吸入病史，呼吸音对称，暂不考虑。 2.肺结核：一般有咳嗽伴潮热盗汗、食欲不振、疲乏等结核中毒症状，形体消瘦，婴幼儿及症状较重者可急性起病，高热可达39-40℃，但一般情况尚好，与发热不相称，干咳和轻度呼吸困难是最常见的症状，痰找结核杆菌是重要的确诊手段，X线下见肺门淋巴结肿大，据此区别。
诊治经过
入院后完善检查：1.血常规、尿常规、粪常规2.肝功能、肾功能、心肌酶谱、CK-MB、PCT、CTnI3.胸片。予热毒宁静滴清热解毒，哌拉西林他唑巴坦、阿奇霉素静滴抗感染。
诊断结果
1.肺炎2.左卵巢囊肿
【分析总结】
肺炎是由病原体感染或吸入羊水及油类和过敏反应等所引起的肺部炎症，主要临床表现为发热、咳嗽、呼吸急促、呼吸困难以及肺部啰音等。本案例患儿以”发热咳嗽”为主症，结合舌脉”舌红，苔黄腻，脉滑数”，四诊合参，属祖国医学”肺炎喘嗽”范畴，证属痰热闭肺。病位在肺，病性属实。病因：调护失慎，外感风热。病机：小儿脾常虚，易生湿夹痰，宿痰伏于内，外感风热之邪犯肺，入里化热，痰热蕴结，阻于气道，肺失宣肃，故见咳嗽气喘，小儿脾常不足，感邪后脾失运化，故纳差，舌红，苔黄腻乃为痰热之象。本案当与”哮喘”相鉴别，后者往往先见咳嗽、气喘、呼气延长，多数不发热，常反复发作，多有过敏史，两肺听诊以哮鸣音为主，与本案不符。治疗肺炎应采取综合疗法，以改善通气功能，有效控制炎症，避免并发症的发生。预防措施包括，预防上呼吸道感染，注意加强锻炼，可根据年龄选择适当的锻炼方法。户外活动时，注意适当增加衣服。有呼吸道病毒流行时，不要带小儿到公共场所去。家里有人患感冒时，不要与儿童接触。
病例来源：爱爱医
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病例怎么只能看一半？？